지속성 신 대체 요법(CRRT)1977Kramer에 의해서 지속성 동정맥 혈액 여과법(CAVH)으로 임상에 소개되어 급성신부전 환자의 치료에 중요한 역할을 차지하고 있으며 기존의 간헐적인 혈액투석(IHD)에 비해 환자의 생존율은 큰 차이를 보이지 않는다는 일부 보고가 있지만 시술 자체가 점점 간편해지고 장비도 단순, 정교해져 급성신부전을 동반한 혈역학적으로 불안정한 환자의 치료에 가장 적합한 투석 방법으로 임상에서 시행하는 경우가 증가하고 있다.

1.방법

지속성 신 대체 요법은 용질의 제거방법(hemofiltration or hemodialysis)에 따라, blood pump사용여부, 투석액의 사용 유무, 사용되는 혈관접근(arterial or venous)에 따라 여러 가지 방법이 있다. 가장 초기에 사용된 CAVH(Continuous Arterial Venous Hemofiltration)는 단지 환자의 동맥압을 이용하여 용질과 수분을 제거하였다. 최근에는 투석기의 발달과 함께 대부분 blood pump을 이용한 CVVH, CVVHD, CVVHDF방법을 사용하고 있다. 투석막은 대부분 합성막, high flux을 사용한다. CRRT는 혈역학적으로 불안정한 환자에서 fluid balance 의 조절을 쉽게 할 수 있다는 장점은 있으나 가장 큰 문제는 extracorporeal circuit의 응고방지를 위해 항응고제를 지속적으로 사용해야 한다는 점이다. 이러한 지속적인 항응고제의 사용은 출혈과 thrombocytopenia의 위험성을 증가시킨다. 더군다나 extracorporeal circuit내의 지속적인 turbulent blood flow, shear stress, platelet membrane interaction이 혈소판 기능장애을 유발시키며 이는 출혈의 위험성을 증가시킨다. 현재로서는 dialysis component(filter, tubing)는 완전하게 antithrombogenic 하지는 않기 때문에 주로 항응고제를 사용하여 circuit의 응고를 방지해야한다. 기존에 간헐적 혈액투석에 사용되는 약제는 대부분 heparin으로 용량을 조절하거나 또는 Low molecular weight heparin을 사용하고 있으며 출혈의 위험성이 높은 환자에서는 saline flush 또는 일부에서는 citrate를 사용하기도 한다. CRRT의 경우 항응고제를 지속적으로 사용하기 때문에 환자의 임상상태에 따라 항응고제에 의한 합병증 예방과 filter의 수명연장을 위해 기존에 사용 중인 여러 항응고제를 변형하여 투여해야 한다.

2.CRRT의 장점

기존에 사용중인 간헐적 혈액투석에 비해 CRRT는 여러 가지 장점이 있다. 가장 중요한 장점은 slow ultrafiltration으로 인한 hemodynamic stability를 유지하는 것이다. 간헐적 혈액투석시 나타나는 잦은 혈압하강은 환자의 상태를 악화시키고 투석효과를 감소시키나 CRRT에서는 장시간 천천히 환자의 체액을 제거하기 때문에 혈압저하의 합병증이 현저히 감소된다. 또한 장기간 지속적인 용질제거로 electrolyte, water, urea등의 갑작스런 농도변화를 최소화 할 수 있어 불균형에 의한 여러 가지 증상을 완화시킬 수 있다. CRRT는 패혈증 환자에서 염증성 반응을 일으키는 여러 가지 물질을 제거함으로써 환자의 경과를 호전시킬 수 있다. 많은 연구보고에서 CRRT를 시행한 패혈증 환자에서 임상적으로 혈역동 및 호흡기의 현저한 안정을 보고하고 있다. 특히 패혈증에서는 hemodialysis보다는 high volume hemofiltration이 더 효과적이라고 알려져 있다. 뇌압이 상승된 환자에서 간헐적 혈액투석은 뇌압을 더욱 상승시키고 뇌부종을 악화시킨다. 그러나 CRRT를 시행하는 경우는 상승된 뇌압을 감소시킬 수 있어 투석이 필요한 뇌압이 증가된 환자에서는 반드시 CRRT를 시행하여야 한다.

 

by 착하게살자 moshima 2013.04.17 00:15