BK virus Nephropathy

예방

1. TAC 및 MMF 사용 환자에서 정기적인 urine cytology 가 필요하다.

a. 이식 첫 1~2년은 매 3개월마다.

b. 이식 5년 까지는 6~12개월 마다.

2. Decoy cell 이 관찰되면, DNA PCR 을 시행한다.

3. PCR에서 양성으로 관찰되면 조직 침습 여부을 확인하기 위해 신생검을 시행한다.

4. PCR에서 양성이나 조직 침습이 없는 경우는 우선 면역억제제을 줄여본다.

a. 신생검에서 국소적인 침습여부을 모두 확인 할 수는 없기 때문이다.

b. 104 이상 상승되어 있다면 신생검 여부와 관계 없이 면억억제을 줄인다.

5. BKVAN 으로 인한 이식신 소실이 재이식 금기는 아니다.

a. 단, 감염병소의 제거을 위해 기능이 소실된 이식신은 제거한다.

b. 재이식시 Viremia, Viuria 는 관찰되지 않아야 한다. (PCR 법으로 확인)

진단

1. BKVAN 의 표준 진단법은 신장 조직검사이다.

2. BKVAN 의 screening 에 가장 손쉬운 방법은 urine decoy cell 을 확인하는 것이다.

a. 이는 음성 예측도가 매우 높으나 (100%)

b. 다른 바이러스 감염에서도 유사소견이 관찰되므로 양성 예측도는 29% 정도로 알려져 있다.

3. 혈청 PCR 방법은 Screening 의 정확도가 매우 높아 유용하다.

a. 그러나 조직 침범을 확인하기 위해서는 조직검사가 필요하다.

4. urine PCR 방법은 Viuria 의 조기진단에 유용하나, 무증상의 virus shedding 에도 양성을 보이므로 임상적인 해석이 필요하다.

a. viuria 는 Viremia 보다 4주 이상 먼저, BKVAN 보다는 평균 12주 먼저 발견되므로 viuria 가 관찰되는 경우 4주 이후 재확인이 필요하다.

5. 신생검

a. 신기능 감소 and < Decoy cell 3개월 연속 관찰 or 혈청 PCR 양성> 을 보이는 경우 조직검사의 대상이며,

b. 급성 거부반응, 약제 신독성, CMV infection 이 감별 대상이다.

치료

1. MMF 는 중단 하여 2제 요법으로 변경한다.

2. CNI는 가능한 낮은 수준으로 유지한다.

a. TAC <6 gn/mL

b. CyA 100 ~ 150 ng/mL

3. Sirolimus 로 변경 해볼 수 있다.

a. T0 < 6ng/mL  이하로 유지한다.

b. 변경시 신기능 / CNI 농도을 최소 1주일 단위로 추적 관찰한다.

c. 변경 도중 1/4에서 급성거부반응이 관찰되며, 이는 스테로이드에 잘 반응한다.

4. 스테로이는 3개월 이내에 5mg/day 로 감량한다.

5. 약물변경이후에도 호전이 없는 경우 항바이러스 치료을 고려할 수 있다.

a. Gatifloxacin, Ciprofloxacin 등이 in vitro에서 바이러스 억제가 보고 되었다.

b. Cidofovir 는 신독성이 강하여 사용에 주의을 요하며, 저용량 0.25 ~ 1.0 mg/kg/2주 해볼수 있다.

6. Lefunomide

a. 면역억제 및 항바이러스 효과을 기대해볼수 있다.

b. 대사산물의 혈중농도 모니터링이 필요하다. (teriflunomide - A77 1726)

c. 최근 저용량 및 고용량에서 효과에 유의한 차이는 없다는 보고가 있다.

d. 가장 심각한 부작용은 용혈이다.

7. IVIG

a. 급성 거부반응이 동반되어 있는 경우 사용해 볼수 있다.

추적관찰

1. 매 2~4 주 마다 혈청 크레아티닌, 소변 decoy cell, 혈청 DNA 을 확인한다.

2. 음전되면 완치되었다가 판단할 수 있다.

3. 8주 후에도 반응이 없는 경우 신생검을 다시 시행한다.

a. 면역억제가 감량에 따른 거부반응 여부의 판단이 필요하다.