혈뇨 CPX 시나리오

시험문제명	혈뇨를 주소로 내원한 40세 남자환자
주증상	소변이 빨갛게 나와요	관련과	내과
진단명	막증식성 사구체신염	시험시간
감별진단명	요로결석, IgA 신염, 세 기저막질환, 유전성 신염, 요로감염, 과민성 방광, 종양
참고문헌	Harrison, Cecil
평가목표	1. 혈뇨의 원일 질환을 감별할 수 있는 병력 청취를 할 수 있어야 한다. 2. 혈뇨 환자에게 신체진찰을 할 수 있어야 하며, 진단 계획을 할 수 있어야 한다. 3. 혈뇨 환자의 검사 소견을 종합하여 원인질환을 추론할 수 있어야 한다. 4. 혈뇨의 원인에 따른 치료 방침을 수립할 수 있어야 한다.
표준화환자(SP)의 특성 및 준비해야 할 내용	평상복 차림 아픈 병색 불안한 표정
장비 및 준비물	1. 청진기 2. 가운 2. 펜라이트, 설압자
평가항목수의 배분	1. 병력청취 40%, 2. 이학적 검사 30% 3. 의사환자관계 10% 4. 임상예절 10%, 5. 사이시험 10%
유의사항

상 황 지 침

	상 황 지 침
(학생들이 보게 될 문제) 내원 3일전부터 발생한 혈뇨을 주소로 내원한 40세 남자환자 활력징후: 체 온: 36.5 ℃ 맥 박: 85 회/분 호흡수: 20 회/분 혈 압: 170/80 mmHg 환자의 병력을 청취하고 증상과 관련된 진찰, 신체검사를 하시오. 이 시험장은 10분을 사용할 수 있습니다.

채   점   표 (혈뇨)1/2

의과대학 : 조선 의대		채점자 성명
학생성명 :
번 호 :

□ 숙련도

숙련도	매우 잘함	잘함	보통	미흡	매우 미흡

□ 병력청취(40점, 각2점*18문항 + 4점)

번호	평 가 내 용	채점
		예	아니오
1	혈뇨의 최초 발생시점에 대해 정확히 물어보았다. 예) “혈뇨가 언제부터 시작되었나요?”, “혈뇨가 시작된 시점이 언제인가요?” 아니오) 혈뇨가 시작된 시점에 대한 언급이 없다.
2	혈뇨의 색에 대해 정확히 물어보았다. (양상)? 예) “콜라색이던가요?”, “피색깔로 붉던가요?” 아니오) 혈뇨의 색깔에 대한 언급이 없다.
3	혈뇨의 동반 증상에 대해 물어보았다. 예) “소변을 자주 보게 되나요?”, "최근 화장실을 가는 빈도가 늘었나요?“, “소변을 급하게 보게 되나요?”, “소변을 보는 경우 통증을 동반하나요?” 아니오) 동반증상에 대한 언급이 없다.
4	거품뇨에 대해서 구체적으로 물어보았다. 예) “소변을 보는 경우 거품이 생기지 않나요?” 아니오) 거품뇨에 대한 언급이 없다.
5	배뇨시 동반되는 blood clot 유무에 대해서 물어보았다. 예) ”소변을 보는 경우 혈괴가 보이지 않나요?“ “소변에 핏덩어리가 같이 보이지 않나요?” 아니오) 혈괴에 대한 언급이 없다.
6	열, 오한, 식은땀등의 발열 증거에 대해서 물어보았다. 예) “최근 열이나거나 오한이 든적은 없나요?” "최근 열이나면서 식은땀을 흘린 적은 없나요?“ 아니오) 발열의 증거을 찾으려는 노력이 없다.
7	최근의 Coitus Hx.에 대해서 구체적으로 물어보았다. 예) “최근 성교의 과거력이 있나요?” 아니오) 언급이 없다.
8	외상이나 수술에 대해서 물어보았다. 예) “최근 수술을 받은 적있나요?”, “최근 다친적 있나요?”, “최근 화상을 입은 적이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.

9	과도한 운동에 대해서 물어보았다. 예) ”운동 선수인가요?“ ”과도한 노동이나 일을 한적이 있나요?“ 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
10	악화인자로 최근 발생한 감염 여부(상기도 감염, 피부 감염)에 대해서 물어보았다. 예) “최근 감기, 편도선염이나 피부에 종창이 생긴적은 없나요?“ 아니오) 감염에 대한 언급이 없다.
11	최근 체중 감량여부를 확인하였다. 예) 최근에 몸무게가 많이 빠졌나요? 아니오) 몸무게에 관한 언급이 없다.
12	약물 복용력에 대해서 물어보았다. 예) ”평소에 복용중이 약이 있나요?“ “최근 새로 복용하게 된 약이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
13	직업에 대해서 물어보았다. 예) “무슨 일을 하신가요? “직업이 무엇이죠?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
14	옆구리 통증이 있는지 확인 하였다. 예) “옆구리에 통증이 있지는 않나요??” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
15	요량의 감소에 대해서 물어보았다. 예) ”최근 소변이 줄지 않았나요?“ ”소변 보는 횟수가 줄지 않나요?“ 아니오) 뇨량 감소에 대한 언급이 없다.
16	가족력 중 신장질환에 대한 질문을 하였다. 예) “가족이나 친척 중에 투석을 하거나 다른 신장질환을 앓고 계신 분이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
17	평소 생활 습관(음주력, 흡연력) 대해서 물어보았다. 예) 확인하였다. 아니오) 상기 질문에 대해 언급이 없다.
18	과도한 음주력에 대해서 물어보았다. 예) ”최근 술을 많이 마신적이 있나요?“ “최근 술을 마시고 정신을 잃은 적(Black-out)이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.

□ 신체진찰(30점)

번호	평 가 내 용	채점
		제대로 함	제대로 못함	하지 않음
1	심박동, 호흡수, 체온, 혈압 의 vital sign 등을 확인한다. (4점) - 제대로 했음: 혈압을 적절한 방법(OSCE 참조)으로 측정했으며 radial artery에서 mannual 로 분당 맥박수를 확인하였다. - 제대로 하지 않았음: 혈압측정을 하였으나 적절한 방법으로 하지 않았다. - 하지 않았음 혈압이나 심박동수룰 체크하지 않았다.	4	2	0
2	눈꺼풀, 혀 및 피부탄력 등을 확인하여 탈수의 정도를 확인한다. (2점) - 제대로 했음 탈수의 정도를 확인하기위해서 구강, 특히 혀의 건조상태를 확인하거나 눈꺼풀이나 피부탄력등 모두를 확인한다. - 제대로 못했음 탈수의 정도를 확인했으나 혀 혹은 눈꺼풀 및 피부중에서 어느 한곳만을 확인한다. - 하지 않았음 탈수를 확인하기위한 신체검사를 하지 않았다.	2	1	0
3	복부진찰 - ① 시진 (5점) - 제대로 했음: 침대의 오른쪽에 서서 복부를 시진한다. 복부의 형태를 볼 때 연동 운동을 지켜본다. 1. 피부: 흉터, 선, 확장된 정맥 등을 관찰한다. 2. 제대: 제대 주위 정맥확장, 탈장 등을 확인한다. 3. 복부의 형태: 복수에서 보이는 팽창된 옆구리를 확인한다. 4. 연동운동 5. 박동 - 제대로 못했음: 시진을 시행하였으나 위의 방법대로 빠짐없이 꼼꼼히 시행하지 않았다 - 하지 않았음 시진 자체를 시행하지 않았다.	5	2	0
3	복부진찰 - ② 청진 (5점) - 제대로 했음 타진 혹은 촉진을 시행하기 전에 먼저 청진을 하여야 한다. 청진기의 다이아프램을 복부 위에 부드럽게 오려놓는다. 장음을 들으면서 빈도와 특성에 주의를 기울인다. 장음의 빈도는 분당 5-34회이다. 따라서 최소한 10-30초 이상 청진을 한다. - 제대로 못했음 청진을 했으나 순서가 적절치 않았거나 (타진 혹은 촉진후에 실시) 청진기의 이용법 혹은 청진 시간이 적절하지 않았거나 및 청진시 집중하여 시행하지 않았다. - 하지 않았음 청진을 시행하지 않았다.	5	2	0

4	복부진찰 - ③ 타진 (5점) - 제대로 했음 검사자의 왼손의 가운데 손가락을 펴서 뒤로 젖히고, 손가락의 원위부 지절관절(손가 락마디)을 타진할 복부 표면에 고정한다. 진동이 약화되는 것을 방지하기 위해 손의 다른 부위가 타진하는 표면에 닿지 않도록 한다. 오른쪽 손목을 위로 젖히고 가운데 손가락을 약간 구부리고 힘을 뺀 다음 아주 빠르고 경쾌하게 오른쪽 가운데 손가락으 로 왼손 가운데 손가락의 원위부 지간관절을 두드린다. 이때 손가락의 바닥을 이용하 는 것이 아니라 타진추 손가락의 끝을 사용하여 두드려라. 손목을 이완시킨 상태에서 직각으로 민첩하고 탄력성 있게 타진한다 - 제대로 못했음 타진을 시행하긴 했으나 순서가 적절하지 않았다.(시,청,타,촉의 순서가 아니었다.) 타진을 시행하는 손가락의 위치 및 모양 및 마찰하는 복부의 위치등이 적절하지 않 았다 - 하지 않았음 타진 자체를 시행하지 않았다.	5	2	0
5	복부진찰 - ④ 촉진 (5점) - 제대로 했음 촉진 전에 아픈 부위를 가리켜 보도록 하고 마지막으로 검진한다. 먼저 가벼운 촉진을 부드럽게 시행하여 복부의 압통, 근육저항, 표면의 장기나 종괴 등을 찿는다. 환자를 편안하게 하고 안심시킨다. 이후 심부 촉진을 하여 복부 종괴의 윤곽을 그려본다. - 제대로 못했음 촉진의 시행순서 자체가 잘못되었다.(시,청,촉,탁의 순서가 아니었다.) 처음부터 강하게 복부를 압박하거나 통증이 심한 부위부터 촉진을 했다. - 하지 않았음 촉진 자체를 시행하지 않았다.	5	2	0
6	안검 부종, 하지 부종 같은 부종의 유무을 전반적으로 살핀다. (2점)	2	1	0
7	혈뇨을 일으킬수 있는 전신적 질환이 동반되어 있는지를 평가하기 위한 계통적 문진을 간단히 시행한다. (2점) - 제대로 했음 경정맥 확장, 기좌호흡의 유무 및 사지 림프절 비대를 포함한 흉부진찰, 심장진찰, 림 프절 촉진, 갑상선 촉진 등의 전신을 적절한 순서와 절차에 의해 시행하였다. - 제대로 못했음 시행하였으나 진찰방법이 적절하지 않았다.(1점) - 하지 않았음 계통적 문진을 시행하지 않았다.	2	1	0

채   점   표  (혈뇨) 2/2

의과대학 : 조선 의대		채점자 성명
학생성명 :
번 호 :

□ 환자교육(10점,각2점)

혈뇨의 전반적인 증상, 진단, 치료에 대해 설명한다

번호	평 가 내 용	채점
		제대로 함	제대로 못함	하지 않음
1	무슨병이 의심되는지 설명해주었다. - 제대로 했음 (5점) 혈뇨의 원인 질환에 대해서 충분히 설명을 해주고 현재 의심되는 질환에 대한 충분한 설명 및 필요한 검사 그리고 치료 방향 및 향후 예후에 대해서 충분한 설명이 있었다. 아울러 이와 감별해야 할 질환으로 일반적으로 흔한 혈뇨의 원인, 예를 들면 요석이나 IgA nephropathy, 외상등의 가능성에 대해서도 설명해주었다.. - 제대로 못했음 (2점) 혈뇨의 원인 질환에 대한 설명이 부족하였으며 환자의 가장 의심되는 질병에 대해서만 집중적으로 설명을 하였고 그 외 감별해야 할 질환이나 가능성에 대한 설명이 부족하였다. - 하지 않았음 (0점)	5	2	0
2	어떤 검사가 필요한 지 설명해 주었다. - 제대로 했음 (5점) 적절한 검사과정 및 항목 (24시간 소변 검사 및 복부 초음파, 소변 적혈구 검사) 등을 충분히 설명해주었다. - 제대로 못했음 (2점) 필요한 검사에 대해 설명은 하였으나 일부가 누락되었고 적절하지 않은 항목을 설명했다. - 하지 않았음 (0점)	5	2	0

□ 환자의사관계(10점,각2점)

번호	평 가 내 용	채점
		예	아니오
1	처음 대면할 때 나에게 인사하며 자신을 소개 했다. : 학생 이름도 소개하고 자기의 직분을 “학생의사” 라고 밝혔다. : 학생 이름이나 자기 직분 중 어느 하나만을 소개하였다. : “안녕하세요?” 하고 단순한 인사만 건넸다. : 인사를 전혀 하지 않았다.
2	신체진찰을 하기 전, 물, 소독용 알코올(손세정제)중 하나을 이용하여 손을 씻었다. 예) 학생이 손을 씻거나 손세정제를 통해 손 소독을 하는것을 직접 확인하였다. 아니오) 손을 씻지 않거나 씻는 시늉만을 하였다.
3	신체 진찰을 할때 옷이나 가운을 필요한 만큼만 벗기고 적절하게 가려 주었다. 예) 진찰을 위해 최소부위만을 노출하거나 다른것을 이용해 가려주면서 배려해주었다. 아니오) 전혀 당신을 배려하지 않고 공격적으로 진찰을 하였다.
4	시행할 신체 검진에 대해서 미리 설명해 주었다. 예) 복통을 일으킬 수 있는 질환들을 충분히 설명하고 그 감별을 위한 신체검진의 필요성에 대해 충분히 설명하였으며 신체검진의 시행방법 및 과정을 설명해주었다. 아니오) 설명없이 바로 신체검진을 시작하였다.
5	신체 진찰하는 과정 자체가 당신에게 불편을 초래하지는 않았는지 물었다. 예) 신체 진찰 도중 혹은 끝난후에 불편함이 없었는지 물어보았다. 아니오) 특별히 환자의 불편사항에 대한 질문없이 신체 진찰을 진행후 종료하였다.

표준화환자 시나리오

	증례 요약
홍길동씨는 최근 1년전부터 동네 의원에서 혈압이 있다는 이야기를 듣고 고혈압 약을 복용중이다. 그때 이후 자꾸 몸에 힘이 없고 최근에는 더 심해지는 양상이며, 점차 몸이 마르는 듯한 느낌을 많이 받았다. 또한 최근 2 주일전 기침, 콧물, 가래등의 감기 증상이 있어서 동네 의원을 방문하여 약을 먹었다. 잠시 증상이 좋아지는가 싶더니 1주일전 부터는 다시 감기증상이 있었으며, 점차 몸에 힘이 없고, 어지러웠으며, 자고 일어나면 얼굴이 푸석푸석 하면서 붓는 느낌이었으며, 3일전부터는 소변을 보는데 혈뇨가 보여서 동네 의원을 다시 방문하였고, 몇 가지를 물어보더니 이상하다며 큰 병원에 가서 정밀검사를 해보는 것이 좋겠다고 하여 병원에 왔다. 표준화 환자로서 홍길동 당신이 해야 할 일: 1. 환자의 혈뇨에 수반되는 신체 증상을 완전히 이해하고 이를 실감나게 연기하여야 한다. 2. 이 사례를 수행하면서 학생의 반응과 태도를 관찰한다. 3. 학생의 진찰과정을 정확하게 기억하여 수행 점검표를 정확하게 작성한다. 수행 점검표는 이 임상 능력 시험에서 학생 성적의 일부에 반영됩니다.

	표준화환자의 외형
당신은 양복을 입고 넥타이를 매고 있으며 동네 의원에서 정밀검사를 해보라고 해서 상당히 불안하다. 의식은 명료하고 정확히 대답할 수 있다.

	시나리오 전개
진료초기 : 최근에 이유없이 혈료을 보여서 몹시 불안하다. 주위에서는 요로결석이 있는거 같다고 해서 마음을 편하게 먹으려고 하지만 불안한것은 사실이다. 오늘와서 혈압을 잿더 니 높아서 혈압도 잇는것이 아닌가 생각된다. “어디가 불편해서 오셨어요?” 혹은 “어디가 불편하세요?”라는 응시자의 질문에 대하여 간단히 대답한다. 진료중기 : 비교적 젊은 나이이지만 심각한 질병에 대한 가능성으로 몹시 초초하다. 또한 요로결석인 경우 수술이 필요할수도 있다고해서 걱정이 더 된다. 진료후기 : 가슴이 아픈 것이 혹시 큰 병은 아닐까하는 걱정스러운 표정으로 응시자에게 ‘어디가 나쁜 건가요?’, 혹은 ‘내가 위험한 상태인가요?’, ‘치료는 될까요?’ 등을 물어본다.

	오늘 병원에 온 이유(주소)
최근 3일전부터는 소변을 보는데 혈료가 보여서 동네 의원을 다시 방문하였고, 몇 가지를 물어보더니이상하다며 큰 병원에 가서 정밀검사를 해보는 것이 좋겠다고 하여 병원에 왔어요.

	현재까지 병의 경과
“자영업을 하는 홍길동씨는 최근 몸에 힘이 없고 몸이 마르는 듯한 느낌을 많이 받았다. 최근 2 주일전 기침, 콧물, 가래등의 감기 증상이 있어서 동네 의원을 방문하여 약을 먹었다. 잠시 증상이 좋아지는가 싶더니 1주일전 부터는 다시 감기증상이 있었으며, 점차 몸에 힘이없고, 어지러웠으며, 3일전부터는 소변을 보는데 혈료가 보여서 동네 의원을 다시 방문하였고, 몇 가지를 물어보더니 이상하다며 큰 병원에 가서 정밀검사를 해보는 것이 좋겠다고 하여 병원에 왔다. 증상의 시작 : 시작은 정확히 기억이 안나나 2주전부터 감기기운이 심하게 있었다. 그때 약을 사먹었다. 다른 곳의 증상 : 이따금씩 어지럽다. 뒷골도 당기는것이 혈압이 잘 조절이 안되는 것이 아닌가 싶다. 체중감소를 악화시키는 요인 : 잘 모르겠다. 체중감소를 완화시키는 요인 : 잘 모르겠다.

	과거병력
앓았던 질병 : 1년전부터 고혈압 이야기를 들었으며 현재 동네 의원에서 투약중이다. 흡연력 : “하루에 1갑 정도 피우죠” 일주일에 3 갑씩 10년을 꾸준하게 피워옴 음주력 : “이따금씩 반주로 한잔씩해요” 자세히 물어보면, 일주일에 약 3회, 하루 약 소주 두병(소주 140g)씩 꾸준하게 마셔옴 입원/수술 경력 : 없음 알레르기 : 없음 사고/부상 : 없음 수혈 : 없음 복용약물 : 없음

	가족력(혈연관계)
아버지(65세) : 고혈압으로 약물 복용 중 어머니(63세) : 특별한 질병 없음, 가사일 함 부인(38세) : 특별한 질병 없음, 가사일 함 아들(12세) : 초등학생. 특별한 질환력 없음 딸(10세) : 초등학생. 아토피

	생활양식 및 습관
음주력 : 상동 흡연력 : 상동 커피 : 하루 1잔 식사습관 : 아침, 점심, 저녁 규칙적으로 먹음 운동 : 따로 하는 운동 없음 취미 : 등산 결혼상태 : 기혼 주거환경 및 상태 : 40평 대 아파트에 살고 있으며, 부모님을 모시고 살고 있다. 가족관계는 원만한 편이며, 최근 딸아이의 아토피가 심해져 가까운 농촌지역으로 이사를 갈 까 고민중이다. 교육수준 : 대학교 졸업 병역 : 만기 병장 제대

신체검사

항목	올바른 검사 방법	표준화 환자의 반응
심음청진	가슴 위에 얹고 있던 손을 가볍게 옆으로 내려놓고 심장 주위의 여러부위(4부위)에서 심음은 규칙적인지, 심장잡음은 들리지 않는지 청진한다.	평소대로 숨을 쉬고 있으면 되며, 응시자가 혹시 숨을 참으라고 하면 다시 숨을 쉬라고 할 때까지 숨을 참고 있으면 된다.
가슴중앙부 촉진	환자가 아프다고 하는 부위를 손으로 눌러보면서 이렇게 누르면 더 아픈지 물어보며 이 때 환자의 표정을 함께 관찰한다.	누르는 자극에 더 아프다거나 표정을 찡그리지 않는다. 아픈 부위는 피부가 아니라 안쪽이라고 말할 수도 있다.
복부촉진	복부 전반에 걸쳐 진찰을 시행하여 종괴 혹은 종물의 여부을 확인하고, 압통, 둔통, 반사통의 유무에 대해 확인한다. 또한 복수의 유무을 확인하기 위하여 체위 변경을 유도한 후 타진을 시행한다.	신체검사에 반응하여 동통, 둔통, 반사통 등을 호소하며, 검사자가 질문하는 경우 통증에 양상에 대해 세심하게 설명한다.
안검 및 하지 부종 촉진	전신 부종과 국소 부종을 확인하기 위해 안검 및 하지 부종을 동시에 확인하며, 만약 부종이 확인 되는 경우 환자의 요량이 적절한지, 또는 심한 빈뇨가 심지어 무뇨가 있는지에 대해 적절하게 물어본다.	전신 부종과 국소 부종에 대해 정확히 구분하며, 검사자가 요량의 변화에 대해 질문을 하는 경우 변화 추이에 대해 세심하게 설명한다.

	응시자와 표준화 환자 간 예상 문답
학생이 혈뇨에 대해서 자세히 물어보면 다음과 같이 대답한다. 응시자(이하 응) : 어디가 불편해서 오셨어요? 표준화환자(이하 표) : 3일전부터 소변이 빨갛게 보여서요 응 : 소변이 빨간색이던가요? 짙은 갈색이던가요? 표 : 빨간색이었어요 응 : 소변을 볼때 빨간색이 피색깔이던가요 아니면 콜라색처럼 진하던가요? 표 : 계속 빨간색이었어요 응 : 이 전에도 이런 적이 있었어요? 표 : 처음이에요. 이상서해 동네의원에 갔다가 큰 병원 가라고 해서 왔어요. 응 : 동네의원에서 뭐라고 하던가요? 표 : 요로결석이 아닌가 싶다면서 큰병원으로 가보라고 했어요 응 ; 소변을 자주 가는 편인가요? 혹은 최근에 더 자주 가는거 같지는 않나요? 표 ; 그렇지는 않았어요 응 ; 소변 볼때 따끔거리는 것 처럼 불편한것은 없었나요? 표 ; 그렇지는 않았어요 응 : 소변볼때 아프던가요? 표 : 그냥 통증도 없이 빨갛게 봤어요. 응 : 소변을 볼때 처음부터 게속 빨갛던가요 아니면 처음에만 빨갛던가요? 표 : 계속 빨간색이었어요 응 : 혹시 최근에 더 일을 무리하게 하거나 안하던 일을 하거나, 혹은 감기가 심하게 걸리지는 않았나요 그렇지는 않았어요? 표 : 최근 무리한 일은 특별히 없고, 3주전에 감기기운이 심하게 있었고, 최근 2주전부터 심해졌어요 응 : 소변을 보면 거품이 일어나지는 않던가요? 표 : 지금 생각해 보면 거품이 일어나는 것도 같았어요 응 ; 최근 몸이 붓는거 같지는 않는가요? 표 ; 잘모르겠어요. 오후되면 약간씩 붓는것도 같아요. 아침에 일어나면 얼굴이 푸석푸석 하고요. 응 ; 구두가 작아진거 같은 느낌이 든적 있나요? 표 ; 오후에는 좀 뻑뻑한거 같아요 응 ; 최근 몸무게 재 본적이 있나요? 표 ; 좀 늘어난거 같아요 or 잘모르겠어요 응 : 알겠습니다. 혹시 담배 피우세요? 표 : 네. 응 : 하루에 얼마나 피우세요? 표 : 하루 한 갑 정도 피워요. 응 : 그렇게 몇 년이나 피우셨어요? 표 : 10년 정도 피웠어요. 응 : 술은 일주일에 몇 번이나 드세요? 표 : 이따금 반주로 한잔씩 해요. 응 : 그러면 일주일에 몇 일이나 되죠? 날마다? 아니면 한 5일정도? 표 : 한 3일정도 되죠. 응 : 한 번 마시면 얼마 정도 드세요? 표 : 소주로 두병정도 마셔요. 응 : 어디 다른데 불편하신 데는 없으세요? 표 : 특별히 병원에 다녀본적 없어요 응 : 다른 질환이나 꾸준히 복용하는 약을 없으시고요? 표 : 네. 응 : 알겠습니다.

	표준화환자가 응시자에게 꼭 해야 할 질문
‘어디가 나쁜 건가요?’, 혹은 ‘내가 위험한 상태인가요?’, ‘수술이 필요한가요??’ ‘혈압이 생겼나요? 갑자기 혈압이 높아요’

	돌발상황에 대한 표준화환자의 대응
예1) 응시자가 할 말이 없어서 침묵을 하는 경우 표 : “어디가 안 좋은 거죠?” 예2) “어제도 술을 마셨습니까?” 표 : 어제는 술을 마시지 않았습니다. 예3) “어지럽지는 않으세요?” 표 : 네 이상의 대본에서 나오지 않은 사항에 대한 질문에는 “아니오” 혹은 “모르겠다”라고 적절하게 대답하면 된다. 여러 개의 질문을 동시에 할 때 대처 요령 (예: “고혈압이나 당뇨병은 없습니까?) ∙ 마지막 질문에 대해서만 답변을 한다.(예, 당뇨는 없어요) 혹은 ∙ 비교적 대답이 쉬운 질문에 대해 답변을 한다.(예: “술이나 마약 같은 것은 안 하세요?“라는 질문에는 술에 대한 대답이 더 편하므로 ”술은 좀 하지요“라고 대답하면서 마약에 대한 얘기는 일부러 회피한다) 혹은 ∙ 서로 연관이 있는 항목 두개를 연결하여 질문할 때 두 가지 항목에 대해 동시에 똑 같은 의미로 대답할 수는 있는데 반드시 각 항목을 분리하여 대답하는 것이 원칙이다.(예: “변비나 설사는 없어요?”라는 질문에 대하여, 둘 다 없다고 해서 “예, 없어요”라고 대답하고 끝내지 말고, “예, 변비도 없고, 설사도 없어요”라고 대답을 해야 한다.) ∙ 점검표(checklists)를 채점할 때는 당신이 대답을 한 점검표 항목만 점수를 줄 수 있다. (예, 위의 예 중 첫 번째 질문에서 “당뇨는 없어요“라고 대답을 했다면, 당뇨병에 대해 학생이 물어 보았느냐는 점검표 항목만 득점을 한 것으로 점수를 준다.) 당신이 학생의 질문을 유도해서는 안 된다. 학생이 중요한 질문에 접근하지 못하고 헤매더라도 그대로 두어야 한다. 왜냐면 학생이 당신에 관한 정보를 체계적으로 얻을 수 있는 능력 자체도 평가의 대상이 되기 때문이다.

혈뇨 CPX 시나리오

시험문제명	혈뇨를 주소로 내원한 40세 남자환자
주증상	소변이 빨갛게 나와요	관련과	내과
진단명	막증식성 사구체신염	시험시간
감별진단명	요로결석, IgA 신염, 세 기저막질환, 유전성 신염, 요로감염, 과민성 방광, 종양
참고문헌	Harrison, Cecil
평가목표	1. 혈뇨의 원일 질환을 감별할 수 있는 병력 청취를 할 수 있어야 한다. 2. 혈뇨 환자에게 신체진찰을 할 수 있어야 하며, 진단 계획을 할 수 있어야 한다. 3. 혈뇨 환자의 검사 소견을 종합하여 원인질환을 추론할 수 있어야 한다. 4. 혈뇨의 원인에 따른 치료 방침을 수립할 수 있어야 한다.
표준화환자(SP)의 특성 및 준비해야 할 내용	평상복 차림 아픈 병색 불안한 표정
장비 및 준비물	1. 청진기 2. 가운 2. 펜라이트, 설압자
평가항목수의 배분	1. 병력청취 40%, 2. 이학적 검사 30% 3. 의사환자관계 10% 4. 임상예절 10%, 5. 사이시험 10%
유의사항

상 황 지 침

	상 황 지 침
(학생들이 보게 될 문제) 내원 3일전부터 발생한 혈뇨을 주소로 내원한 40세 남자환자 활력징후: 체 온: 36.5 ℃ 맥 박: 85 회/분 호흡수: 20 회/분 혈 압: 170/80 mmHg 환자의 병력을 청취하고 증상과 관련된 진찰, 신체검사를 하시오. 이 시험장은 10분을 사용할 수 있습니다.

채   점   표 (혈뇨)1/2

의과대학 : 조선 의대		채점자 성명
학생성명 :
번 호 :

□ 숙련도

숙련도	매우 잘함	잘함	보통	미흡	매우 미흡

□ 병력청취(40점, 각2점*18문항 + 4점)

번호	평 가 내 용	채점
		예	아니오
1	혈뇨의 최초 발생시점에 대해 정확히 물어보았다. 예) “혈뇨가 언제부터 시작되었나요?”, “혈뇨가 시작된 시점이 언제인가요?” 아니오) 혈뇨가 시작된 시점에 대한 언급이 없다.
2	혈뇨의 색에 대해 정확히 물어보았다. (양상)? 예) “콜라색이던가요?”, “피색깔로 붉던가요?” 아니오) 혈뇨의 색깔에 대한 언급이 없다.
3	혈뇨의 동반 증상에 대해 물어보았다. 예) “소변을 자주 보게 되나요?”, "최근 화장실을 가는 빈도가 늘었나요?“, “소변을 급하게 보게 되나요?”, “소변을 보는 경우 통증을 동반하나요?” 아니오) 동반증상에 대한 언급이 없다.
4	거품뇨에 대해서 구체적으로 물어보았다. 예) “소변을 보는 경우 거품이 생기지 않나요?” 아니오) 거품뇨에 대한 언급이 없다.
5	배뇨시 동반되는 blood clot 유무에 대해서 물어보았다. 예) ”소변을 보는 경우 혈괴가 보이지 않나요?“ “소변에 핏덩어리가 같이 보이지 않나요?” 아니오) 혈괴에 대한 언급이 없다.
6	열, 오한, 식은땀등의 발열 증거에 대해서 물어보았다. 예) “최근 열이나거나 오한이 든적은 없나요?” "최근 열이나면서 식은땀을 흘린 적은 없나요?“ 아니오) 발열의 증거을 찾으려는 노력이 없다.
7	최근의 Coitus Hx.에 대해서 구체적으로 물어보았다. 예) “최근 성교의 과거력이 있나요?” 아니오) 언급이 없다.
8	외상이나 수술에 대해서 물어보았다. 예) “최근 수술을 받은 적있나요?”, “최근 다친적 있나요?”, “최근 화상을 입은 적이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.

9	과도한 운동에 대해서 물어보았다. 예) ”운동 선수인가요?“ ”과도한 노동이나 일을 한적이 있나요?“ 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
10	악화인자로 최근 발생한 감염 여부(상기도 감염, 피부 감염)에 대해서 물어보았다. 예) “최근 감기, 편도선염이나 피부에 종창이 생긴적은 없나요?“ 아니오) 감염에 대한 언급이 없다.
11	최근 체중 감량여부를 확인하였다. 예) 최근에 몸무게가 많이 빠졌나요? 아니오) 몸무게에 관한 언급이 없다.
12	약물 복용력에 대해서 물어보았다. 예) ”평소에 복용중이 약이 있나요?“ “최근 새로 복용하게 된 약이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
13	직업에 대해서 물어보았다. 예) “무슨 일을 하신가요? “직업이 무엇이죠?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
14	옆구리 통증이 있는지 확인 하였다. 예) “옆구리에 통증이 있지는 않나요??” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
15	요량의 감소에 대해서 물어보았다. 예) ”최근 소변이 줄지 않았나요?“ ”소변 보는 횟수가 줄지 않나요?“ 아니오) 뇨량 감소에 대한 언급이 없다.
16	가족력 중 신장질환에 대한 질문을 하였다. 예) “가족이나 친척 중에 투석을 하거나 다른 신장질환을 앓고 계신 분이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.
17	평소 생활 습관(음주력, 흡연력) 대해서 물어보았다. 예) 확인하였다. 아니오) 상기 질문에 대해 언급이 없다.
18	과도한 음주력에 대해서 물어보았다. 예) ”최근 술을 많이 마신적이 있나요?“ “최근 술을 마시고 정신을 잃은 적(Black-out)이 있나요?” 아니오) 상기 질문에 대한 언급이 없다.

□ 신체진찰(30점)

번호	평 가 내 용	채점
		제대로 함	제대로 못함	하지 않음
1	심박동, 호흡수, 체온, 혈압 의 vital sign 등을 확인한다. (4점) - 제대로 했음: 혈압을 적절한 방법(OSCE 참조)으로 측정했으며 radial artery에서 mannual 로 분당 맥박수를 확인하였다. - 제대로 하지 않았음: 혈압측정을 하였으나 적절한 방법으로 하지 않았다. - 하지 않았음 혈압이나 심박동수룰 체크하지 않았다.	4	2	0
2	눈꺼풀, 혀 및 피부탄력 등을 확인하여 탈수의 정도를 확인한다. (2점) - 제대로 했음 탈수의 정도를 확인하기위해서 구강, 특히 혀의 건조상태를 확인하거나 눈꺼풀이나 피부탄력등 모두를 확인한다. - 제대로 못했음 탈수의 정도를 확인했으나 혀 혹은 눈꺼풀 및 피부중에서 어느 한곳만을 확인한다. - 하지 않았음 탈수를 확인하기위한 신체검사를 하지 않았다.	2	1	0
3	복부진찰 - ① 시진 (5점) - 제대로 했음: 침대의 오른쪽에 서서 복부를 시진한다. 복부의 형태를 볼 때 연동 운동을 지켜본다. 1. 피부: 흉터, 선, 확장된 정맥 등을 관찰한다. 2. 제대: 제대 주위 정맥확장, 탈장 등을 확인한다. 3. 복부의 형태: 복수에서 보이는 팽창된 옆구리를 확인한다. 4. 연동운동 5. 박동 - 제대로 못했음: 시진을 시행하였으나 위의 방법대로 빠짐없이 꼼꼼히 시행하지 않았다 - 하지 않았음 시진 자체를 시행하지 않았다.	5	2	0
3	복부진찰 - ② 청진 (5점) - 제대로 했음 타진 혹은 촉진을 시행하기 전에 먼저 청진을 하여야 한다. 청진기의 다이아프램을 복부 위에 부드럽게 오려놓는다. 장음을 들으면서 빈도와 특성에 주의를 기울인다. 장음의 빈도는 분당 5-34회이다. 따라서 최소한 10-30초 이상 청진을 한다. - 제대로 못했음 청진을 했으나 순서가 적절치 않았거나 (타진 혹은 촉진후에 실시) 청진기의 이용법 혹은 청진 시간이 적절하지 않았거나 및 청진시 집중하여 시행하지 않았다. - 하지 않았음 청진을 시행하지 않았다.	5	2	0

4	복부진찰 - ③ 타진 (5점) - 제대로 했음 검사자의 왼손의 가운데 손가락을 펴서 뒤로 젖히고, 손가락의 원위부 지절관절(손가 락마디)을 타진할 복부 표면에 고정한다. 진동이 약화되는 것을 방지하기 위해 손의 다른 부위가 타진하는 표면에 닿지 않도록 한다. 오른쪽 손목을 위로 젖히고 가운데 손가락을 약간 구부리고 힘을 뺀 다음 아주 빠르고 경쾌하게 오른쪽 가운데 손가락으 로 왼손 가운데 손가락의 원위부 지간관절을 두드린다. 이때 손가락의 바닥을 이용하 는 것이 아니라 타진추 손가락의 끝을 사용하여 두드려라. 손목을 이완시킨 상태에서 직각으로 민첩하고 탄력성 있게 타진한다 - 제대로 못했음 타진을 시행하긴 했으나 순서가 적절하지 않았다.(시,청,타,촉의 순서가 아니었다.) 타진을 시행하는 손가락의 위치 및 모양 및 마찰하는 복부의 위치등이 적절하지 않 았다 - 하지 않았음 타진 자체를 시행하지 않았다.	5	2	0
5	복부진찰 - ④ 촉진 (5점) - 제대로 했음 촉진 전에 아픈 부위를 가리켜 보도록 하고 마지막으로 검진한다. 먼저 가벼운 촉진을 부드럽게 시행하여 복부의 압통, 근육저항, 표면의 장기나 종괴 등을 찿는다. 환자를 편안하게 하고 안심시킨다. 이후 심부 촉진을 하여 복부 종괴의 윤곽을 그려본다. - 제대로 못했음 촉진의 시행순서 자체가 잘못되었다.(시,청,촉,탁의 순서가 아니었다.) 처음부터 강하게 복부를 압박하거나 통증이 심한 부위부터 촉진을 했다. - 하지 않았음 촉진 자체를 시행하지 않았다.	5	2	0
6	안검 부종, 하지 부종 같은 부종의 유무을 전반적으로 살핀다. (2점)	2	1	0
7	혈뇨을 일으킬수 있는 전신적 질환이 동반되어 있는지를 평가하기 위한 계통적 문진을 간단히 시행한다. (2점) - 제대로 했음 경정맥 확장, 기좌호흡의 유무 및 사지 림프절 비대를 포함한 흉부진찰, 심장진찰, 림 프절 촉진, 갑상선 촉진 등의 전신을 적절한 순서와 절차에 의해 시행하였다. - 제대로 못했음 시행하였으나 진찰방법이 적절하지 않았다.(1점) - 하지 않았음 계통적 문진을 시행하지 않았다.	2	1	0

채   점   표  (혈뇨) 2/2

의과대학 : 조선 의대		채점자 성명
학생성명 :
번 호 :

□ 환자교육(10점,각2점)

혈뇨의 전반적인 증상, 진단, 치료에 대해 설명한다

번호	평 가 내 용	채점
		제대로 함	제대로 못함	하지 않음
1	무슨병이 의심되는지 설명해주었다. - 제대로 했음 (5점) 혈뇨의 원인 질환에 대해서 충분히 설명을 해주고 현재 의심되는 질환에 대한 충분한 설명 및 필요한 검사 그리고 치료 방향 및 향후 예후에 대해서 충분한 설명이 있었다. 아울러 이와 감별해야 할 질환으로 일반적으로 흔한 혈뇨의 원인, 예를 들면 요석이나 IgA nephropathy, 외상등의 가능성에 대해서도 설명해주었다.. - 제대로 못했음 (2점) 혈뇨의 원인 질환에 대한 설명이 부족하였으며 환자의 가장 의심되는 질병에 대해서만 집중적으로 설명을 하였고 그 외 감별해야 할 질환이나 가능성에 대한 설명이 부족하였다. - 하지 않았음 (0점)	5	2	0
2	어떤 검사가 필요한 지 설명해 주었다. - 제대로 했음 (5점) 적절한 검사과정 및 항목 (24시간 소변 검사 및 복부 초음파, 소변 적혈구 검사) 등을 충분히 설명해주었다. - 제대로 못했음 (2점) 필요한 검사에 대해 설명은 하였으나 일부가 누락되었고 적절하지 않은 항목을 설명했다. - 하지 않았음 (0점)	5	2	0

□ 환자의사관계(10점,각2점)

번호	평 가 내 용	채점
		예	아니오
1	처음 대면할 때 나에게 인사하며 자신을 소개 했다. : 학생 이름도 소개하고 자기의 직분을 “학생의사” 라고 밝혔다. : 학생 이름이나 자기 직분 중 어느 하나만을 소개하였다. : “안녕하세요?” 하고 단순한 인사만 건넸다. : 인사를 전혀 하지 않았다.
2	신체진찰을 하기 전, 물, 소독용 알코올(손세정제)중 하나을 이용하여 손을 씻었다. 예) 학생이 손을 씻거나 손세정제를 통해 손 소독을 하는것을 직접 확인하였다. 아니오) 손을 씻지 않거나 씻는 시늉만을 하였다.
3	신체 진찰을 할때 옷이나 가운을 필요한 만큼만 벗기고 적절하게 가려 주었다. 예) 진찰을 위해 최소부위만을 노출하거나 다른것을 이용해 가려주면서 배려해주었다. 아니오) 전혀 당신을 배려하지 않고 공격적으로 진찰을 하였다.
4	시행할 신체 검진에 대해서 미리 설명해 주었다. 예) 복통을 일으킬 수 있는 질환들을 충분히 설명하고 그 감별을 위한 신체검진의 필요성에 대해 충분히 설명하였으며 신체검진의 시행방법 및 과정을 설명해주었다. 아니오) 설명없이 바로 신체검진을 시작하였다.
5	신체 진찰하는 과정 자체가 당신에게 불편을 초래하지는 않았는지 물었다. 예) 신체 진찰 도중 혹은 끝난후에 불편함이 없었는지 물어보았다. 아니오) 특별히 환자의 불편사항에 대한 질문없이 신체 진찰을 진행후 종료하였다.

표준화환자 시나리오

	증례 요약
홍길동씨는 최근 1년전부터 동네 의원에서 혈압이 있다는 이야기를 듣고 고혈압 약을 복용중이다. 그때 이후 자꾸 몸에 힘이 없고 최근에는 더 심해지는 양상이며, 점차 몸이 마르는 듯한 느낌을 많이 받았다. 또한 최근 2 주일전 기침, 콧물, 가래등의 감기 증상이 있어서 동네 의원을 방문하여 약을 먹었다. 잠시 증상이 좋아지는가 싶더니 1주일전 부터는 다시 감기증상이 있었으며, 점차 몸에 힘이 없고, 어지러웠으며, 자고 일어나면 얼굴이 푸석푸석 하면서 붓는 느낌이었으며, 3일전부터는 소변을 보는데 혈뇨가 보여서 동네 의원을 다시 방문하였고, 몇 가지를 물어보더니 이상하다며 큰 병원에 가서 정밀검사를 해보는 것이 좋겠다고 하여 병원에 왔다. 표준화 환자로서 홍길동 당신이 해야 할 일: 1. 환자의 혈뇨에 수반되는 신체 증상을 완전히 이해하고 이를 실감나게 연기하여야 한다. 2. 이 사례를 수행하면서 학생의 반응과 태도를 관찰한다. 3. 학생의 진찰과정을 정확하게 기억하여 수행 점검표를 정확하게 작성한다. 수행 점검표는 이 임상 능력 시험에서 학생 성적의 일부에 반영됩니다.

	표준화환자의 외형
당신은 양복을 입고 넥타이를 매고 있으며 동네 의원에서 정밀검사를 해보라고 해서 상당히 불안하다. 의식은 명료하고 정확히 대답할 수 있다.

	시나리오 전개
진료초기 : 최근에 이유없이 혈료을 보여서 몹시 불안하다. 주위에서는 요로결석이 있는거 같다고 해서 마음을 편하게 먹으려고 하지만 불안한것은 사실이다. 오늘와서 혈압을 잿더 니 높아서 혈압도 잇는것이 아닌가 생각된다. “어디가 불편해서 오셨어요?” 혹은 “어디가 불편하세요?”라는 응시자의 질문에 대하여 간단히 대답한다. 진료중기 : 비교적 젊은 나이이지만 심각한 질병에 대한 가능성으로 몹시 초초하다. 또한 요로결석인 경우 수술이 필요할수도 있다고해서 걱정이 더 된다. 진료후기 : 가슴이 아픈 것이 혹시 큰 병은 아닐까하는 걱정스러운 표정으로 응시자에게 ‘어디가 나쁜 건가요?’, 혹은 ‘내가 위험한 상태인가요?’, ‘치료는 될까요?’ 등을 물어본다.

	오늘 병원에 온 이유(주소)
최근 3일전부터는 소변을 보는데 혈료가 보여서 동네 의원을 다시 방문하였고, 몇 가지를 물어보더니이상하다며 큰 병원에 가서 정밀검사를 해보는 것이 좋겠다고 하여 병원에 왔어요.

	현재까지 병의 경과
“자영업을 하는 홍길동씨는 최근 몸에 힘이 없고 몸이 마르는 듯한 느낌을 많이 받았다. 최근 2 주일전 기침, 콧물, 가래등의 감기 증상이 있어서 동네 의원을 방문하여 약을 먹었다. 잠시 증상이 좋아지는가 싶더니 1주일전 부터는 다시 감기증상이 있었으며, 점차 몸에 힘이없고, 어지러웠으며, 3일전부터는 소변을 보는데 혈료가 보여서 동네 의원을 다시 방문하였고, 몇 가지를 물어보더니 이상하다며 큰 병원에 가서 정밀검사를 해보는 것이 좋겠다고 하여 병원에 왔다. 증상의 시작 : 시작은 정확히 기억이 안나나 2주전부터 감기기운이 심하게 있었다. 그때 약을 사먹었다. 다른 곳의 증상 : 이따금씩 어지럽다. 뒷골도 당기는것이 혈압이 잘 조절이 안되는 것이 아닌가 싶다. 체중감소를 악화시키는 요인 : 잘 모르겠다. 체중감소를 완화시키는 요인 : 잘 모르겠다.

	과거병력
앓았던 질병 : 1년전부터 고혈압 이야기를 들었으며 현재 동네 의원에서 투약중이다. 흡연력 : “하루에 1갑 정도 피우죠” 일주일에 3 갑씩 10년을 꾸준하게 피워옴 음주력 : “이따금씩 반주로 한잔씩해요” 자세히 물어보면, 일주일에 약 3회, 하루 약 소주 두병(소주 140g)씩 꾸준하게 마셔옴 입원/수술 경력 : 없음 알레르기 : 없음 사고/부상 : 없음 수혈 : 없음 복용약물 : 없음

	가족력(혈연관계)
아버지(65세) : 고혈압으로 약물 복용 중 어머니(63세) : 특별한 질병 없음, 가사일 함 부인(38세) : 특별한 질병 없음, 가사일 함 아들(12세) : 초등학생. 특별한 질환력 없음 딸(10세) : 초등학생. 아토피

	생활양식 및 습관
음주력 : 상동 흡연력 : 상동 커피 : 하루 1잔 식사습관 : 아침, 점심, 저녁 규칙적으로 먹음 운동 : 따로 하는 운동 없음 취미 : 등산 결혼상태 : 기혼 주거환경 및 상태 : 40평 대 아파트에 살고 있으며, 부모님을 모시고 살고 있다. 가족관계는 원만한 편이며, 최근 딸아이의 아토피가 심해져 가까운 농촌지역으로 이사를 갈 까 고민중이다. 교육수준 : 대학교 졸업 병역 : 만기 병장 제대

신체검사

항목	올바른 검사 방법	표준화 환자의 반응
심음청진	가슴 위에 얹고 있던 손을 가볍게 옆으로 내려놓고 심장 주위의 여러부위(4부위)에서 심음은 규칙적인지, 심장잡음은 들리지 않는지 청진한다.	평소대로 숨을 쉬고 있으면 되며, 응시자가 혹시 숨을 참으라고 하면 다시 숨을 쉬라고 할 때까지 숨을 참고 있으면 된다.
가슴중앙부 촉진	환자가 아프다고 하는 부위를 손으로 눌러보면서 이렇게 누르면 더 아픈지 물어보며 이 때 환자의 표정을 함께 관찰한다.	누르는 자극에 더 아프다거나 표정을 찡그리지 않는다. 아픈 부위는 피부가 아니라 안쪽이라고 말할 수도 있다.
복부촉진	복부 전반에 걸쳐 진찰을 시행하여 종괴 혹은 종물의 여부을 확인하고, 압통, 둔통, 반사통의 유무에 대해 확인한다. 또한 복수의 유무을 확인하기 위하여 체위 변경을 유도한 후 타진을 시행한다.	신체검사에 반응하여 동통, 둔통, 반사통 등을 호소하며, 검사자가 질문하는 경우 통증에 양상에 대해 세심하게 설명한다.
안검 및 하지 부종 촉진	전신 부종과 국소 부종을 확인하기 위해 안검 및 하지 부종을 동시에 확인하며, 만약 부종이 확인 되는 경우 환자의 요량이 적절한지, 또는 심한 빈뇨가 심지어 무뇨가 있는지에 대해 적절하게 물어본다.	전신 부종과 국소 부종에 대해 정확히 구분하며, 검사자가 요량의 변화에 대해 질문을 하는 경우 변화 추이에 대해 세심하게 설명한다.

	응시자와 표준화 환자 간 예상 문답
학생이 혈뇨에 대해서 자세히 물어보면 다음과 같이 대답한다. 응시자(이하 응) : 어디가 불편해서 오셨어요? 표준화환자(이하 표) : 3일전부터 소변이 빨갛게 보여서요 응 : 소변이 빨간색이던가요? 짙은 갈색이던가요? 표 : 빨간색이었어요 응 : 소변을 볼때 빨간색이 피색깔이던가요 아니면 콜라색처럼 진하던가요? 표 : 계속 빨간색이었어요 응 : 이 전에도 이런 적이 있었어요? 표 : 처음이에요. 이상서해 동네의원에 갔다가 큰 병원 가라고 해서 왔어요. 응 : 동네의원에서 뭐라고 하던가요? 표 : 요로결석이 아닌가 싶다면서 큰병원으로 가보라고 했어요 응 ; 소변을 자주 가는 편인가요? 혹은 최근에 더 자주 가는거 같지는 않나요? 표 ; 그렇지는 않았어요 응 ; 소변 볼때 따끔거리는 것 처럼 불편한것은 없었나요? 표 ; 그렇지는 않았어요 응 : 소변볼때 아프던가요? 표 : 그냥 통증도 없이 빨갛게 봤어요. 응 : 소변을 볼때 처음부터 게속 빨갛던가요 아니면 처음에만 빨갛던가요? 표 : 계속 빨간색이었어요 응 : 혹시 최근에 더 일을 무리하게 하거나 안하던 일을 하거나, 혹은 감기가 심하게 걸리지는 않았나요 그렇지는 않았어요? 표 : 최근 무리한 일은 특별히 없고, 3주전에 감기기운이 심하게 있었고, 최근 2주전부터 심해졌어요 응 : 소변을 보면 거품이 일어나지는 않던가요? 표 : 지금 생각해 보면 거품이 일어나는 것도 같았어요 응 ; 최근 몸이 붓는거 같지는 않는가요? 표 ; 잘모르겠어요. 오후되면 약간씩 붓는것도 같아요. 아침에 일어나면 얼굴이 푸석푸석 하고요. 응 ; 구두가 작아진거 같은 느낌이 든적 있나요? 표 ; 오후에는 좀 뻑뻑한거 같아요 응 ; 최근 몸무게 재 본적이 있나요? 표 ; 좀 늘어난거 같아요 or 잘모르겠어요 응 : 알겠습니다. 혹시 담배 피우세요? 표 : 네. 응 : 하루에 얼마나 피우세요? 표 : 하루 한 갑 정도 피워요. 응 : 그렇게 몇 년이나 피우셨어요? 표 : 10년 정도 피웠어요. 응 : 술은 일주일에 몇 번이나 드세요? 표 : 이따금 반주로 한잔씩 해요. 응 : 그러면 일주일에 몇 일이나 되죠? 날마다? 아니면 한 5일정도? 표 : 한 3일정도 되죠. 응 : 한 번 마시면 얼마 정도 드세요? 표 : 소주로 두병정도 마셔요. 응 : 어디 다른데 불편하신 데는 없으세요? 표 : 특별히 병원에 다녀본적 없어요 응 : 다른 질환이나 꾸준히 복용하는 약을 없으시고요? 표 : 네. 응 : 알겠습니다.

	표준화환자가 응시자에게 꼭 해야 할 질문
‘어디가 나쁜 건가요?’, 혹은 ‘내가 위험한 상태인가요?’, ‘수술이 필요한가요??’ ‘혈압이 생겼나요? 갑자기 혈압이 높아요’

	돌발상황에 대한 표준화환자의 대응
예1) 응시자가 할 말이 없어서 침묵을 하는 경우 표 : “어디가 안 좋은 거죠?” 예2) “어제도 술을 마셨습니까?” 표 : 어제는 술을 마시지 않았습니다. 예3) “어지럽지는 않으세요?” 표 : 네 이상의 대본에서 나오지 않은 사항에 대한 질문에는 “아니오” 혹은 “모르겠다”라고 적절하게 대답하면 된다. 여러 개의 질문을 동시에 할 때 대처 요령 (예: “고혈압이나 당뇨병은 없습니까?) ∙ 마지막 질문에 대해서만 답변을 한다.(예, 당뇨는 없어요) 혹은 ∙ 비교적 대답이 쉬운 질문에 대해 답변을 한다.(예: “술이나 마약 같은 것은 안 하세요?“라는 질문에는 술에 대한 대답이 더 편하므로 ”술은 좀 하지요“라고 대답하면서 마약에 대한 얘기는 일부러 회피한다) 혹은 ∙ 서로 연관이 있는 항목 두개를 연결하여 질문할 때 두 가지 항목에 대해 동시에 똑 같은 의미로 대답할 수는 있는데 반드시 각 항목을 분리하여 대답하는 것이 원칙이다.(예: “변비나 설사는 없어요?”라는 질문에 대하여, 둘 다 없다고 해서 “예, 없어요”라고 대답하고 끝내지 말고, “예, 변비도 없고, 설사도 없어요”라고 대답을 해야 한다.) ∙ 점검표(checklists)를 채점할 때는 당신이 대답을 한 점검표 항목만 점수를 줄 수 있다. (예, 위의 예 중 첫 번째 질문에서 “당뇨는 없어요“라고 대답을 했다면, 당뇨병에 대해 학생이 물어 보았느냐는 점검표 항목만 득점을 한 것으로 점수를 준다.) 당신이 학생의 질문을 유도해서는 안 된다. 학생이 중요한 질문에 접근하지 못하고 헤매더라도 그대로 두어야 한다. 왜냐면 학생이 당신에 관한 정보를 체계적으로 얻을 수 있는 능력 자체도 평가의 대상이 되기 때문이다.

사이시험 (10점)

	문제
3예 중 2예 선택 예1) 다음 환자을 진찰 후 가능성이 있는 진단명 3개을 쓰시오 예2) 향후 진단계획에 대해 3가지 이상 기술하시오 예3) 향후 치료계획에 대해 2가지 이상 기술하시오

사이시험 (10점) - ( 풀이 )

	문제
3예 중 2예 선택 예1) 다음 환자을 진찰 후 가능성이 있는 진단명 3개을 쓰시오 1. IgA nephropathy 2. PSGN 3. MPGN 4. HTN nephropathy 5. 그 외 가능성 있는 진단 : 요로결석, 방광암 [1] 1번에 IgA nephropathy을 쓴 경우 : 5점 2번 이하에 IgA nephropathy을 쓴 경우 : 3점 IgA nephropathy을 쓰지 않은 경우 : 0점 [2] 2,3,4,5의 경우: 각 0.5점 예2) 향후 진단계획에 대해 3가지 이상 기술하시오 1. 소변 dysmorphism 확인 2. 복부 초음파 3. 그 외 가능성 있는 진단계획 : 신장 조직검사, 24시간 소변 단백 정량검사, 소변 전기영동검사, 소변 면역전기영동검사, 혈청 전기영동검사, 혈청 면역전기영동검사 [1] 1,2를 모두 포함하는 경우 : 5점 1,2 중 하나만 포함하는 경우 : 2점 1,2 어느 하나도 포함하지 않는 경우 : 0점 [2] 3에 해당하는 것 중 하나를 포함하는 경우 : 개당 0.5점 예3) 향후 치료계획에 대해 2가지 이상 기술하시오 1. 약물 치료 2. 저염식이 등의 식이조절 [1] 1,2를 모두 포함하는 경우 : 5점(약물은 각 항목을 모두 다 열거할 필요는 없음) 1,2 중 하나만 포함하는 경우 : 3점 1,2 중 어느 하나도 포함하지 않는 경우 : 0점