by 착하게살자 moshima 2010.04.06 10:03
by 착하게살자 moshima 2010.04.06 09:45
by 착하게살자 moshima 2010.04.05 10:56

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by 착하게살자 moshima 2010.04.04 20:12

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by 착하게살자 moshima 2010.04.02 14:40
과민성 방광의 실사례를 통한 치료법 1편

증례
55세 여성이 소변을 자주 보고(빈뇨), 소변을 참기가 어려우며(절박뇨), 소변이 마려워 화장실에 가면 미처 속옷을 내리기도 전에 소변이 흘러나오는 증상(절박요실금)이 5년 이상 지속되어 내원하였다. 또한 기침, 뜀뛰기 시에 약간 소변이 샌다고 하였다. 밤에 자다가도 소변이 마려워 3번이나 소변을 보아야 하므로(야간빈뇨) 늘 수면부족에 시달리고, 소변이 속옷에 묻어서 냄새가 나고, 회음부 주위에 피부염도 발생하며, 외출하면 항상 화장실부터 확인하게 되고 2시간 이상 차를 타는 것도 꺼려지며 사람을 만나는 일도 회피하게 되는 등 사회생활에도 많은 어려움을 겪고 있다.
특별한 과거력은 없었으며 내원해서 실시한 소변검사에서 백혈구가 10개 관찰되고 요배양검사상 대장균이 배양되어 방광염이 있는 것으로 진단됐다. 퀴놀론제 항생제를 1주간 투여 후 다시 실시한 소변검사는 정상소견이었다. 그러나 이후에도 빈뇨와 절박뇨 및 절박요실금은 지속되어 배뇨일지 분석, 증상표 작성, 요류속도검사 등을 실시한 결과, 일일 배뇨횟수는 낮 동안은 11회, 밤에는 3회였고 일회배뇨량은 160ml이었으며 환자는 하루에 2회 이상 절박요실금을 경험하고 있었다.
이와 같은 결과, 과민성방광으로 진단되었다.
과민성방광의 일차적치료제 중 하나인 propiverine HCl(BUP-4)은 방광배뇨근의 무스카린 수용체에 선택적으로 작용하여 배뇨근수축에 필요한 아세틸콜린의 분비를 경쟁적으로 억제함으로써 배뇨근의 비정상적인 수축을 억제하고 과민성방광증상을 개선하는 효과가 있다.
아울러 propiverine HCl은 칼슘채널을 차단하여 배뇨근에 대한 직접적인 평활근 이완효과를 나타내기도 한다. 이 여성에게 propiverine HCl을 14일간 일일 20mg을 1회 경구 투여하였으며 투여 다음날부터 빈뇨와 절박뇨 및 야간빈뇨 등의 과민성방광증상이 개선되었으나 절박요실금은 아직 지속되었다. 따라서 propiverine HCl 용량을 증가하여 일일 2회 40mg을 2주간 처방하였다. 이후에 내원한 환자는 요실금증상이 많이 호전되었으며 참을 수 있는 정도의 입마름과 변비를 호소하였으나 배뇨 곤란은 없었다. 입마름에 대해서는 침분비작용이 있는 신맛 나는 비타민 C정제를 권하였다.
이후 3개월간 propiverine HCl 투여 후에 환자의 일일 배뇨횟수는 7회, 야간빈뇨는 1회로 감소하였고 절박요실금도 1주일에 1~2회로 감소하였고 치료에 대한 만족도도 매우 좋았으나 재채기할 때 요실금은 지속된다고 한다.
Propiverine HCl과 같은 항콜린제의 공통적인 부작용은 전신에 존재하는 무스카린 수용체에 작용하는 항콜린작용에 의한 것이다. 대표적인 부작용은 입마름, 소화불량, 변비, 배뇨곤란, 어지럼증, 기억력장애, 시각장애 등이다.
이 여성에게 propiverine HCl을 언제까지 투여할 것인지, 효과가 얼마나 지속될 것인지에 대해서는 아직 정답은 없으나, 이 여성과 같이 일반적으로 뚜렷한 신경학적인 원인이 없는 특발성 과민성방광의 경우에는 대개 3개월간의 투여로도 충분할 것으로 보인다. 그러나 신경계질환(가령 뇌졸증, 치매, 파킨슨병 등)에 의한 과민성방광에서는 거의 일생동안 약물치료가 필요할 것으로 생각한다. 항콜린제에 의한 과민성방광의 치료성공률은 60%정도로 보고되고 있다. 그러므로 약물치료에도 잘 반응하지 않는 과민성방광에 대해서는 방광 배뇨근에 대한 보툴리눔독소의 국소주사, 전기자극치료나 체외 자기장자극치료, 신경조정술(neuromodulation) 등이 필요할 수 있다. 
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과민성 방광의 실사례를 통한 치료법 2편

증례
66세 남성으로 소변이 잘 나오지 않고, 소변줄기가 가늘며 소변을 자주 보는 증상이 있어 내원하였다. 국제전립선증상점수(IPSS)는 15점, 전립선초음파검사 결과 약 35그램 크기의 전립선비대가 관찰되었고, 요류속도검사 결과 최대 요류속도는 13ml/sec로 정상보다 낮았다. 혈중 전립선특이항원(PSA) 치는 1.1ng/ml이었다. 이같은 소견으로 전립선비대증으로 진단되었다. 처방은 알파아드레날린수용체 차단제의 일종인 Harnal(Tamsulosin HCl) 0.2mg을 저녁 식후에 일일 1회로 12주간 처방하였다. 12주 투여후 환자의 IPSS 점수는 10으로 감소하였고 요류속도도 14.5ml/sec로 증가하였으며 환자도 주관적으로 증상호전에 대해 만족하였다.
이후 환자는 지속적인 약물투여를 하지 않고 잘 지내던 중, 심한 빈뇨와 소변을 참기 힘든 절박뇨, 야간빈뇨 등의 과민성 방광증상과 소변이 잘 나오지 않고 소변이 가늘게 나오는 증상이 다시 생겨서 내원하였다. IPSS점수는 26점으로 상승하였고 전립선은 40그람, 최대 요류속도는 10ml/sec이었고 잔뇨량은 50ml였다. 배뇨일지로 측정한 낮 동안의 배뇨횟수는 11회, 밤에 자다가 소변을 보는 야간빈뇨가 2회이고 한번 배뇨시 배뇨량도 130ml로 감소하였다. 혈중 전립선특이항원(PSA) 치는 1.4ng/ml이었다.
이 남성은 과민성방광증상이 동반된 BPH로 진단하고 알파아드레날린수용체 차단제인 Harnal 0.2mg과 5-alpha-환원효소억제제인 Proscar(Finasteride) 10mg을 12주간 투여 하였다. 투여 12주째 다시 검사한 IPSS 점수는 22점으로 약간 감소하였으나 환자의 빈뇨나 야간빈뇨, 절박뇨증상은 여전하였다. 최대 요류속도는 14ml/sec으로 증가하였고 배뇨 후 잔뇨량은 40ml, 일일 배뇨횟수는 10회, 야간빈뇨 2회였고 일회 배뇨량은 150ml로 이전에 비해 증가하지 않았다. 
이 환자의 경우, 전립선비대에 의한 폐색증상은 어느 정도 좋아졌으나, 자극증상들(빈뇨, 야간빈뇨, 절박뇨)의 개선은 관찰되지 않아서 propiverine HCl 20mg을 일일 1회 투여하기로 하였다. 환자는 12주동안 harnal, proscar 및 propiverine HCl 세가지 약제를 병용투여 받은 후에 빈뇨와 절박뇨증상이 좋아졌고 IPSS 점수도 11점으로 감소하였으며 최대 요류속도는 15ml/sec로 증가하고 잔뇨량은 50ml 으로 감소하였다. 일일 배뇨횟수는 7회, 야간빈뇨횟수도 1회로 감소하였고 배뇨량도 평균 250ml로 증가하였다.
BPH의 약 50~60%에서 과민성방광증상이 동반되는데, 환자의 나이가 많을수록 전립선 비대에 의한 방광출구폐색의 정도가 심할수록 그 빈도가 증가한다. 또한, BPH를 치료하지 않으면 증상이 점점 진행하는데 특히 빈뇨, 절박뇨, 야간빈뇨 등의 과민성방광증상이 빈번히 나타나고 이로 인한 환자의 불편감은 소변이 잘 나오지 않는 증상에 의한 불편감보다도 더 크다고 한다. 과민성방광이 동반된 BPH의 치료는 전립선이 얼마나 큰지, 방광의 수축력이 정상인지 등의 변수에 따라 약물의 선택과 투여시기가 좌우된다. 즉, 전립선크기가 30그람 이상이라면 알파아드레날린수용체 차단제와 5-alpha-환원효소억제제를 동시에 투여하는 것이 바람직할 것이며, 30그람 미만이라면 알파아드레날린수용체 차단제만 단독 투여해도 될 것이다.
전립선은 안드로겐 의존성으로서 성장, 발달, 분화, 기능을 위해 테스토스테론을 필요로 한다. 전립선 내에서 테스토스테론은 5-alpha-환원효소에 의해 DHT로 바뀐다. DHT는 전립선의 증식에 관여하는 주된 호르몬으로서 5-alpha-환원효소억제제는 테스토스테론을 디하이드로테스토스테론(dihydrotestosterone, DHT)으로 바꾸는 5-alpha-환원효소를 억제함으로써 비대된 전립선의 크기를 줄이는 효과가 있다. 그리고 알파차단제 단독 또는 5-alpha-환원효소억제제와의 병용투여시에 항콜린제를 같이 줄 것인가, 아니면 일단 알파차단제나 5-alpha-환원효소억제제를 우선 투여하고 증상의 변화를 관찰한 후에 추가로 항콜린제를 추가할 것인가에 대한 확실한 가이드라인은 아직 없다. 그러나 일반적으로 최대요류속도가 15ml/sec 이상이고 잔뇨량이 기능적인 방광용적 30% 미만이라면 치료하는 첫 시점부터 3가지 약제를 같이 주어도 무방할 것이다.
 그러나 만일 최대요류속도가 15ml/sec 미만이거나 잔뇨량이 방광용적의 30% 이상이라면 BPH 치료제인 알파차단제나 5-alpha-환원효소억제제를 우선적으로 투여한 후에 배뇨곤란 증상이 호전되고 요류속도와 잔뇨량의 개선이 확인되면 항콜린제를 추가하는 것이 항콜린제의 부작용인 배뇨곤란이나 급성요폐의 발생가능성을 최소화 할 수 있을 것이다.
방광의 정상적인 배뇨근 수축은 아세틸콜린에 의존성으로 아트로핀에 의해 거의 차단된다. 그러나 나이가 들수록 아트로핀에 저항하는 소위 non-adrenergic, non-cholinergic (NANC) 수축이 나타나며 ATP가 관여한다고 알려져 있다. 정상 방광에서 이 기전은 미미하지만, 구조적 또는 기능적으로 변화된 방광(전립선 비대에 의한 방광출구 폐색으로 두꺼워진 방광, 간질성 방광염, 신경인성 방광, 노화된 방광)에서는 아트로핀에 저항하는 방광 수축의 비중이 높아진다. 따라서 BPH에 의한 방광출구폐색으로 유발된 방광의 변화는 콜린성과 아트로핀저항성의 두가지 수축기전이 존재한다고 할 수 있다.아트로핀 저항성 수축은 세포의 칼슘 채널에 작용하여 세포 내 칼슘을 증가시킴으로써 근육을 수축시킨다. 따라서 무스카린수용체길항제와 칼슘채널차단제 작용을 다 갖고 있는 약물인 propiverine HCl가 이론적으로는 항무스카린 작용만 있는 약제보다 전립선 비대와 동반된 과민성방광의 치료에 더 효과적일 가능성이 있다.
노인에서의 과민성방광 치료 시 주의할 점은 항콜린제에 의해 악화될 수 있는 인지장애, 치매, 감정 장애, 우울증 등의 질환이 있을 가능성이 많다는 점이다. 또한 노인들은 여러가지 약을 복용하는 경우가 많으므로 반드시 약물상호작용에 대해 주의해야 한다. 주의해야 할 약제로는 과민성방광과 비슷한 증상을 유발하는 약제(이뇨제, 고혈압약), acetylcholinesterase inhibitors와 길항 작용을 하는 약제, 항우울제, 항히스타민제, antipsychotics, 수면제 등이 있다. 무스카린수용체길항제는 과민성방광의 약물치료에 일차적 약물이지만 항콜린성 부작용은 이 약제 사용의 주요한 제한점이다. 이 부작용들은 노인들에게 더 빈번하고 더 현저하게 발생한다. 예를 들면 침이 감소하는 것은 충치를 일으킬 수 있고, 특히 거동이 불편한 환자에서는 변비가 더 심하게 나타나며, 시야의 장애는 낙상과 골절을 일으킬 수 있다. 또한 인지장애 및 치매증상을 악화시킬 수 있으므로 치매가 있는 환자에서 무스카린수용체길항제는 금기가 된다.

 (출처: 청년의사신문, 2007년)

by 착하게살자 moshima 2010.03.29 00:38
by 착하게살자 moshima 2010.03.25 16:06

로지스틱 회귀분석이란, 종속변수가 0, 1의 값만을 가지고 있을 때 사용하는 분석입니다. 예를 들어, 일반회귀분석이 상정하는 종속변수라는 것은 1) 그 범위가 제한되어 있지 않으며, 2) 척도간의 거리가 등간이라는 것입니다. 그러나, 많은 사회현상들은 그러한 조건들을 만족시켜주지 못합니다.

 

예를 들어, 투표를 했다/안했다 라든지, 병이 나았다/안나았다 같은 이항반응 (binary response)들이 많은데, 이것들을 일반 회귀분석에 넣어서 사용하게 되면, 여러가지 문제점들이 발생하게 되지요. 그래서, 특별한 분석 테크닉이 필요로 하게 되는 것이고, 이 테크닉들을 일반적으로 이항반응 회귀분석(binary response regression)이라고 부릅니다. 로지스틱 회귀나 프로빗 회귀 같은 것들이 이에 해당되겠습니다.

 

구체적인 내용은 책을 보셔야 되겠습니다만, 기본 얼개만 간단히 적으면, 일단 직접적인 0과 1을 종속변수로 놓는 것이 아니라, 성공할 확률(즉 1이 될 확률) P를 상정합니다. 그리고, 로지스틱 분석에서는 이것의 승산비(odds ratio)인 P/(1-P)를 로그를 취해서 이것을 종속변수로 사용합니다. 물론 종속변수인 P는 직접적인 독립변수가 아니므로, 최대우도비분석 (Maximum Likelihood)을 가지고 계산을 하게 됩니다. 물론, 직접적으로 SPSS같은 팩키지를 돌릴 때, 이러한 모든 과정은 다 컴퓨터가 해 주고 우리는 답만 보게 되는 것이지요.

 

추가 질문을 하신 p-value는 그냥 간단하게 영가설(귀무가설)을 기각할 수 있는 확률을 말하는 것입니다. 따라서 그 값이 작으면 작을수록 우리의 연구가 영가설을 더 확신을 가지고 기각을 할 수 있다, 혹은 우리의 연구결과가 통계적으로 유의미하다 고 말할 수 있습니다.

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by 착하게살자 moshima 2010.03.22 13:26

내분비대사내과에서 발표

by 착하게살자 moshima 2010.03.14 12:20