지속성 신 대체 요법(CRRT)1977Kramer에 의해서 지속성 동정맥 혈액 여과법(CAVH)으로 임상에 소개되어 급성신부전 환자의 치료에 중요한 역할을 차지하고 있으며 기존의 간헐적인 혈액투석(IHD)에 비해 환자의 생존율은 큰 차이를 보이지 않는다는 일부 보고가 있지만 시술 자체가 점점 간편해지고 장비도 단순, 정교해져 급성신부전을 동반한 혈역학적으로 불안정한 환자의 치료에 가장 적합한 투석 방법으로 임상에서 시행하는 경우가 증가하고 있다.

1.방법

지속성 신 대체 요법은 용질의 제거방법(hemofiltration or hemodialysis)에 따라, blood pump사용여부, 투석액의 사용 유무, 사용되는 혈관접근(arterial or venous)에 따라 여러 가지 방법이 있다. 가장 초기에 사용된 CAVH(Continuous Arterial Venous Hemofiltration)는 단지 환자의 동맥압을 이용하여 용질과 수분을 제거하였다. 최근에는 투석기의 발달과 함께 대부분 blood pump을 이용한 CVVH, CVVHD, CVVHDF방법을 사용하고 있다. 투석막은 대부분 합성막, high flux을 사용한다. CRRT는 혈역학적으로 불안정한 환자에서 fluid balance 의 조절을 쉽게 할 수 있다는 장점은 있으나 가장 큰 문제는 extracorporeal circuit의 응고방지를 위해 항응고제를 지속적으로 사용해야 한다는 점이다. 이러한 지속적인 항응고제의 사용은 출혈과 thrombocytopenia의 위험성을 증가시킨다. 더군다나 extracorporeal circuit내의 지속적인 turbulent blood flow, shear stress, platelet membrane interaction이 혈소판 기능장애을 유발시키며 이는 출혈의 위험성을 증가시킨다. 현재로서는 dialysis component(filter, tubing)는 완전하게 antithrombogenic 하지는 않기 때문에 주로 항응고제를 사용하여 circuit의 응고를 방지해야한다. 기존에 간헐적 혈액투석에 사용되는 약제는 대부분 heparin으로 용량을 조절하거나 또는 Low molecular weight heparin을 사용하고 있으며 출혈의 위험성이 높은 환자에서는 saline flush 또는 일부에서는 citrate를 사용하기도 한다. CRRT의 경우 항응고제를 지속적으로 사용하기 때문에 환자의 임상상태에 따라 항응고제에 의한 합병증 예방과 filter의 수명연장을 위해 기존에 사용 중인 여러 항응고제를 변형하여 투여해야 한다.

2.CRRT의 장점

기존에 사용중인 간헐적 혈액투석에 비해 CRRT는 여러 가지 장점이 있다. 가장 중요한 장점은 slow ultrafiltration으로 인한 hemodynamic stability를 유지하는 것이다. 간헐적 혈액투석시 나타나는 잦은 혈압하강은 환자의 상태를 악화시키고 투석효과를 감소시키나 CRRT에서는 장시간 천천히 환자의 체액을 제거하기 때문에 혈압저하의 합병증이 현저히 감소된다. 또한 장기간 지속적인 용질제거로 electrolyte, water, urea등의 갑작스런 농도변화를 최소화 할 수 있어 불균형에 의한 여러 가지 증상을 완화시킬 수 있다. CRRT는 패혈증 환자에서 염증성 반응을 일으키는 여러 가지 물질을 제거함으로써 환자의 경과를 호전시킬 수 있다. 많은 연구보고에서 CRRT를 시행한 패혈증 환자에서 임상적으로 혈역동 및 호흡기의 현저한 안정을 보고하고 있다. 특히 패혈증에서는 hemodialysis보다는 high volume hemofiltration이 더 효과적이라고 알려져 있다. 뇌압이 상승된 환자에서 간헐적 혈액투석은 뇌압을 더욱 상승시키고 뇌부종을 악화시킨다. 그러나 CRRT를 시행하는 경우는 상승된 뇌압을 감소시킬 수 있어 투석이 필요한 뇌압이 증가된 환자에서는 반드시 CRRT를 시행하여야 한다.

 

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by 착하게살자 moshima 2013.04.17 00:15
Anemia
Criteria : Male < 13.5 g/dL
Female < 12.0 g/dL
Study : CBC, Reticulocyte count, Ferritin & TSAT/CHr
ESA : EPO-α 20~50 IU/kg 주3회
EPO-β 20~50 IU/kg 주3회
Darbepoetin 0.45 ug/kg/week
- 1month F/U Hb 1 g/dL 상승 소견보이지 않으면 25% 증량 투여
- EPO Darbepeotin 투여시 "주간 투여량 (IU/week)/200" 용량 (ug/week) 초회 투여
CERA (continuous erythropoietin receptor activator)
- IV/SQ, Half-life 130hr이므로 1회/month 투여 가능
CKD Pt. : 1개월마다 CBC F/U
Hb 농도를 낮추어야 하는 경우 ESA 감량 투여 but, 중단할 필요없음
ESA route : Non-HD CKD - SQ Ferritin > 100 ng/mL, TSAT > 20%
HD CKD - IV Ferritin > 200 ng/mL, TSAT > 20%, CHr > 29 pg/cell
- TSAT를 30~50% 유지할 경우 EPO 요구량 감소
Evaluation : ESA 투여 유지 후 Hb 농도의 유의한 감소 소견 보일 경우
Hb target 유지하기 위해 ESA 요구량이 유의하게 증가하는 경우
Epoetin 500 IU/kg/week 이상의 ESA 투여에도 불구하고 Hb 11 g/dL 증가되지 않는 경우
Tx. Failure : 지속적인 철분 부족
빈번한 입원
감염증으로 인한 입원
일시적 혹은 영구적 도관 삽입
저알부민혈증
CRP 상승
철분 결핍이 없으면서도 ESA 투여에도 불구하고 target Hb에 도달하지 못할 경우
- EPO IV 450 IU/kg/week 이상, SQ 300 IU/kg/week 이상 투여에도 Hb 11 g/dL 이하일 경우
- Aplastic anemia, Hemolytic anemia, Chronic bleeding, Malignancy, Inflammatory disease
Infectious disease (e.g. HIV), RTx., CTx. Etc
PRCA 의심 : Hb 농도가 0.5~1.0 g/dL/week 속도로 감소
PRC transfusion 1~2 pint/week need & Normal WBC/PLT count & Absolute reticulocyte count < 10000 /uL
- Human serum albumin (HAS)이 들어있지 않는 epoetin-a SQ할 경우 가장 많이 발생
Iron study : ESA 치료를 시작할 때
ESA 치료 중이지만 목표 Hb level에 도달하지 못하여 교정 중일 때
최근에 출혈이 있을 때
수술 후 혹은 입원 후에
IV iron 사용한 후의 반응을 감시할 때
ESA에 대한 낮은 반응을 평가할 때
- Ferritin > 500 ng/mL일 경우 IV iron therapy effective controversy
해석 : Ferritin Hb ↓→ : 철 결핍 의심
Ferritin ↓ Hb : 저장된 철이 erythropoiesis에 사용
  ESA에 대한 반응
Ferritin Hb : No IV iron therapy
Ferritin ↑ TSAT : Inflammation state
IV iron : Iron dextran
Ferric gluconate
Iron sucrose
Goal : Serum iron 60~120 ug/mL
Ferritin  200~1200 mg/dL
TSAT 30~50 %
- Mortality & CV risk 가장 낮음
- IV iron < G31400 mg/month 투여는 생존율 향상에 기여
KDOQI 2006 Guideline
Target Hb > 11.0
> 13.0 Not recommend d/t 동맥 색전 위험, 혈관 접근로의 폐색, 심혈관 질환 위험성 증가
Target Iron TSAT ≥ 20%
Ferritin ≥ 200 HD
≥ 100 PD
> 500 Not recommend
Transfusion : Hb 수치가 낮은 것만으로 권장하지 않음
- Hb < 6 g/dL 경우 CHF, Dyspnea의 증상이 발생
- Tissue hypoxia, GI bleeding, Acute hemolysis, Severe inflammation, Surgery 등 경우 고려

 

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by 착하게살자 moshima 2013.02.12 08:50

Volume depletion 정의 : the loss of sodium from the extracellular space ( intravascular and interstitial fluid ) GI hemorrhage, vomiting, diarrhea and diuresis.

Dehydration 정의 : loss of intracellular water 로 cellular desiccation(탈수) 을 일으키고 plasma sodium 농도와 osmolality 를 상승시킨다.

Hypovolemia 정의 : intravascular volume이 부족한 상태


이같은 구분은 임상의사에게 중요한데 volume depletion 의 경우는 prominent circulatory instability 를 나타내고 0.9% saline 을 빠르게 두어야 하는 반면, pure dehydration 은 circulatory instability 가 없을 수도 있어 5% dextrose 를 천천히 주어야 한다.

그러나 대부분의 환자는 dehydrationvolume depletion 을 함께 가지고 있다.
BUN/Cr ( volume depletion ) , serum Na or osmolality ( dehydration ) 의 사용을 하지만
우리는 양쪽모두 고려해 hypovolemia 라고 표현한다.

Volume depletion is the loss of both water and salts from cell volume. Although volume depletion is obviously associated with dehydration

dehydration is not the same as volume depletion, because dehydration refers to water loss without salt loss. Volume depletion can exist with or without dehydration

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by 착하게살자 moshima 2013.01.23 02:49
by 착하게살자 moshima 2012.05.16 16:19

 

50세 김모씨가 다리 부종이 심해져서 왔다. 10년 전부터 당뇨병 치료를 받아 오던 중이었다. 정밀 검사 결과 만성콩팥병 4기라는 진단이 나왔다. 김씨는 “앞으로 음식을 어떻게 조절해야 하나요? 신장에 좋은 음식은 어떤 것이 있나요?” 하고 물었다.  

당뇨병성 만성콩팥병 환자는 일반 당뇨병 환자와 크게 다른 식습관이 필요하다.  여타의 원인에 의한 만성콩팥병에서도 식습관은 치료에 대단히 중요한 영향을 미친다.

1.  물을 많이 마시는 것이 콩팥병에 좋다??

하루에 물을 8잔 이상 마시면 건강에 좋다고 해서 수분 섭취량을 일부러 늘리는 사람들이 많다. 콩팥병 환자에서도 마찬가지일까?  물을 지나치게 적게 마시면 탈수가 될 수 있고, 콩팥 기능이 나빠질 수 있다. 그러나, 콩팥 기능이 심하게 떨어지면 수분 배설 능력과 소변량이 줄어들어 남은 수분이 몸에 축적된다.  부종이 심하거나 소변량이 줄어든 콩팥병 환자가 물을 많이 마시면 안된다.  부종이 더 심해지고, 고혈압, 폐부종이 생겨 심한 경우 호흡 곤란이 생길 수 있다.

소변량이 줄어든 만성콩팥병 환자의 경우 1일 수분 섭취량은 전날 소변량에 500~700 cc (2-3컵) 정도 더한 양이 되도록 조절해야 한다. 수분 섭취량의 계산에는 음료수, 국, 아이스크림, 수분이 많은 과일 등도 포함된다.

2.  염분 제한은 어떻게 하나요?

고혈압, 부종을 동반한 콩팥병 환자나 나트륨 배설이 줄어든 만성 콩팥병 4-5기 환자들은 염분 제한이 특히 중요하다. 과도한 나트륨 섭취는 부종을 일으키고 혈압을 올려 심장에 부담을 줄 수 있다. 이를 예방하기 위해 하루 나트륨 섭취량을 2000mg (소금 4g) 이내로 제한해야 한다. 국이나 찌개류의 국물을 먹지 않는 것이 좋다. 또한, 조리할 때는  간을 하지 말고, 먹기 바로 전에 간을 하는 게 요령이다. 적은 소금량으로 짠맛을 느낄 수 있어 염분 제한에 도움이 된다. 화학 조미료는 되도록 피하고, 염분이 많이 함유된 라면, 베이컨, 햄, 감자칩 등을 먹지 않는 것이 좋다.

3.  과일과 야채가 만성콩팥병에 좋다??

오렌지, 바나나, 토마토, 감자, 호박 등 신선한 과일과 야채에는 칼륨 성분이 많이 들어있다. 칼륨은 우리 몸의 신경과 근육 운동을 정상적으로 유지하게 하는 중요한 전해질 성분이다. 하지만 콩팥 기능이 떨어지게 되면 칼륨 배설 능력이 떨어진다. 고칼륨혈증이 생기면 근육마비, 부정맥은 물론, 심하면 심장마비까지 일어날 수 있다. 만성콩팥병 4기 이상의 환자는 칼륨이 많이 들어 있는 과일과 야채를 섭취할 때 주의가 필요하다.

4.  잡곡밥이 만성콩팥병에 좋다??

잡곡밥은 몸에 좋은 영양소가 골고루 들어있는 건강식이다. 하지만 흰쌀밥보다 인이 많이 들어 있기 때문에 콩팥병 환자는 주의가 필요하다. 콩팥 기능이 나빠지면 인의 배설량이 줄어들고 인과 칼슘의 농도 균형이 깨어진다. 만성콩팥병 환자의 혈액에서 인의 농도가 높아지면 가려움증, 관절통이 나타난다. 심할 경우 뼈가 약해질 수 있다. 인은 육류 가공품, 우유 및 유제품, 견과류, 콜라 등에 많이 들어있다. 만성콩팥병 환자는 식품군을 꼼꼼히 따져보고, 인 함유량이 높은 식품은 섭취를 줄이는 것이 좋다.

 

5.  고기 섭취를 제한하는 것이 만성콩팥병에 좋다??

만성 콩팥병 환자는 단백질 섭취를 제한하는 게 좋다. 요독 증상을 줄이고, 콩팥 기능이 저하되는 속도를 늦춰준다. 그러나, 단백질이 너무 부족하면 근육이 줄어들고 영양 실조가 생길 수 있다. 따라서 필수 아미노산이 많이 함유된 우유, 계란, 닭, 칠면조, 생선, 소고기 같은 양질의 단백식품을 섭취할 필요가 있다. 체중 60kg의 만성콩팥병 환자가 하루 필요한 단백질 식사량은 밥 세 공기, 우유 한 봉지, 계란 1개 정도다.

6.  비타민은 먹어도 되나요?

다양한 식사제한이 필요한 만성콩팥병 4-5기 환자는 반드시 비타민과 무기질을 적절히 섭취해야 한다. 특히, 비타민 B와 C, 활성화 비타민 D, 엽산 및 철분을 보충해야 한다. 하지만 특정 비타민(예: 비타민 A)은 콩팥 기능이 떨어지면 몸에 쌓이게 되어 해로울 수 있다. 비타민제를 복용할 때는 반드시 의료진과 상의해야 한다.

 

from : 경희대 정경환 교수님@Kormedi

 

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by 착하게살자 moshima 2012.05.14 15:10
by 착하게살자 moshima 2011.08.22 10:37

본과4학년 PK 오후 강의 - 신병철 교수님

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by 착하게살자 moshima 2011.07.06 11:03

2011년 06월 07일 화요일 컨퍼런스

신병철교수님 명강의..흥미진진ㅎ

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by 착하게살자 moshima 2011.06.29 11:49

Indications for percutaneous needle biopsy include

  1. Unexplained acute renal failure or chronic renal insufficiency;

  2. Acute nephritic syndromes;

  3. Unexplained proteinuria and hematuria;

  4. Previously identified and treated lesions to plan future therapy;

  5. Systemic diseases associated with kidney dysfunction, such as systemic lupus erythematosus (SLE), Goodpasture's syndrome, and Wegener's granulomatosis, to confirm the extent of renal involvement and to guide management;

  6. Suspected transplant rejection, to differentiate it from other causes of acute renal failure; and

  7. To guide treatment.

Relative contraindications include a solitary or ectopic kidney (exception: transplant allografts), horseshoe kidney, uncorrected bleeding disorder, severe uncontrolled hypertension, renal infection, renal neoplasm, hydronephrosis, end-stage renal disease (ESRD), congenital anomalies, multiple cysts, or uncooperative patient.

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by 착하게살자 moshima 2011.06.29 07:10
2011년 06년 08일 수요일 점심 발표
졸라 준비 하기 싫었음

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by 착하게살자 moshima 2011.06.08 11:57
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