쯔쯔가무시병(scrub typhus)

병명

쯔쯔가무시병은 진드기티프스, 덤불티푸스, 초원열, 잡목열 등으로 불린다.

증상

Orientia tsutsugamushi에 의해 감염된 좀진드기의 유충에 물렸을 때 혈액과 림프액을 통해 전신적 혈관염이 발생한다. 임상적으로 발열, 두통, 피부발진, 기침, 구토, 근육통, 복통등이 생기는 급성 발열성 질환이고, 발병 3-7일에 몸통에서 시작하여 상,하지로 퍼지는 소양증을 동반하지 않은 홍반성 구진성 발진이 나타날 수 있으며, 진드기에 물린 부위에 직경 5-20mm 가량의 가피(eschar)가 형성되는데 이는 쯔쯔가무시병 진단에 있어서 임상적으로 가장 중요한 소견이라 할 수 있다. 털 진드기에 물린 자리는 초기 구진에서 수포 궤양에 이어 검은색 가피로 덮이게 되며 가피 주위에는 붉은색의 홍반으로 둘러 쌓여 있게 되며, 증상이 나타날 당시 이러한 전형적인 가피가 형성된다 (그림 1). 가피는 우리 나라 쯔쯔가무시병 환자의 약 50-90%에서 관찰되며 가피가 주로 확인되는 부위는 주로 팬티 속, 겨드랑이, 오금등 피부가 겹치고 습한 부위에 자주 생긴다. 배꼽, 귓바퀴 뒤, 항문 주위, 머릿속 등 찾기 어려운 곳에 숨어있는 가피도 있다 (그림 2). 이러한 가피는 후면보다는 전면부위에서 많이 발견되고, 남녀간에도 다소 차이를 보이는데 남자의 경우에는 주로 배꼽 하방 전후 30cm 이내의 부위에서 가장 흔히 확인되며, 여자의 경우에는 배꼽상방 전흉부가 가장 흔하며, 배꼽하방 전후 30cm 이내 부위 등의 순으로 흔히 확인된다.

검사실 소견상 혈소판 감소, 간효소수치 상승, 빌리루빈 상승, 혈청 크레아티닌 상승, 백혈구 감소 혹은 증가 또는 정상을 보일 수 있으나 항생체 치료후 대부분 호전을 보인다. 일부 환자에서는 폐렴, 위궤양, 뇌수막염, 신부전, 패혈성 쇽등의 합병증이 발생할 수 있다.

그림 1. 쯔쯔가무시병 환자에서 발견된 다양한 모양의 가피

그림 2. 쯔쯔가무시병 환자에서 발생한 가피의 호발 부위 a. 남자 전면, b. 남자 후면, c. 여자 전면, d. 여자 후면

표 1. 가피호발 부위의 성별 비교

가피 확인 부위	성별
	남자	여자
머리, 얼굴, 목	3 (5.5%)	5 (4.4%)
배꼽 상방 전 흉부 (액와부 포함)	11 (20.0%)	46 (40.4%)
배꼽부터 전후하방 30cm(회음부, 서혜부,둔부 포함)	19(34.5%)	28 (24.6%)
등	2 (3.6%)	19 (16.7%)
상지	7 (12.7%)	8 (7.0%)
하지	13 (23.6%)	8 (7.0%)
합계	55 (100%)	114 (100%)

병원체

쯔쯔가무시병의 병원체는 Orientia tsutsugamushi이다. 이는 그람 음성 단간구균 모양으로 보통 직경은 0.5-0.7 um, 길이는 1.2-2.5 um를 보이나 드물게 길이가 긴 균도 관찰된다. 원형질이 세포외막과 세포내막으로 싸여 있으며 지당체, 펩티도글리칸, 점액층이 없고 매우 두꺼운 세포벽의 외층을 가지고 있다. SDS-PAGE상 30여개의 폴리펩타이드 밴드를 보이고, 주요밴드는 110, 80, 70, 60, 56, 46, 42, 35, 28, 25 kDa이고 이 중에서 56 kDa 폴리펩타이드가 가장 풍부하다.

O. tsutsugamushi에는 Gilliam, Karp, Kato의 주요 혈청형을 비롯하여 여러 가지의 혈청형이 있다. 우리나라에서는 Boryong형이 가장 흔하며, Gilliam,, Yoncheon, Karp형등이 보고되었다.

역학

우리나라에서는 전국에서 9-12월에 호발하고, 10월 중순부터 12월 초순까지 90%가 발생한다. 가을철의 발열성 질환중 가장 흔한 원인이며 매년 환자 수가 급증하고 있다. 우리나라에서 1951년 유엔군 6명이 첫 환자 발병이 있은 후 1957년 야생 들쥐 및 진드기에서 병원체가 분리되었다는 보고가 있었고 1986년 혈청학적으로 증명되고 균도 분리되었다.

세계적으로는 일본 동북지방의 하천 유역에서 여름철에 발생하고 남동 시베리아나 히말라야, 파밀 고원,  북오스트레일리아, 그리고 파키스탄에서도 발생한다. 타이, 대만, 말레이시아, 필리핀등의 동남아시아 여러 나라에도 흔하다. 그리고 유행지역에 여행을 다녀온 사람들에 의해 미국, 캐나다, 유럽에서도 관찰된다.

병원소

Leptotrombicular속의 진드기로 우리나라에서는 L. pallidum, L. scutellare 가 매개체이고, 일본에서는 L. akamushi, L. pallidum, L. scutellare, 동남아시아에서는 L.deliensis이다.

전파양식

털진드기 (Trombiculidae)의 유충이 사람의 피부에 부착되고 체액을 흡인하면 이 때 진드기 유충에 있던 Orientia tsutsugamushi가 인체 내로 들어가 병을 일으킨다.

잠복기

보통 10-12일간이지만, 6-21일까지 다양하다.

전염기간

인간에서 인간으로 직접 감염되지 않는다.

감수성

누구나 감염될 수 있다. 감염 장소가 극히 제한되어 있으므로, 그러한 장소에 갈 기회가 있는 사람들(예를 들면 농부, 성묘나 벌초하는 사람)이 감염된다.

감염되면 동종면역이 얻어진다. 그러나, 이종에 대해서는 단기간의 면역밖에 얻을 수 없다.

따라서, 수개월내에 이종에 감염되면 가볍게 지나가지만, 몇 년후에 감염되면 전형적인 증상을 나타낸다. 유행지역에 사는 사람들은 여러차례 재감염을 겪는다.

진단

1) 혈청학적 검사

환자의 혈액을 이용하여 간접면역형광시험법, 피동 혈구 응집법, 효소면역측정법등이 사용된다.

간접면역형광시험법은 쯔쯔가무시병 진단의 표준 방법으로 급성기와 회복기 혈청에서 IgG 항체가가 4배이상 상승한 경우와 단일 혈청만 사용하는 경우 IgM 항체가가 1:10이상이거나 IgG 항체가 1:256이상일 때 양성으로 한다.

효소면역측정법은 O. tsutsugamushi 정제 항원이나 재조합 56 kDa 단백항원을 진단항원으로 사용하고 많은 검체를 빠른 시간내에 처리할 수 있고 결과 판독이 객관적이라는 장점이 있다.

피동적혈구 응집법은 환자의 혈청을 인산 완충액으로 희석한 후 56 kDa 단백이 부착된 면양 적혈구 부유액과 혼합하고 실온에서 2시간 둔 후 육안으로 판독한다.

2) 균 분리

환자의 혈액에서 세포배양을 이용하여 분리를 하거나 마우스를 이용하여 분리한다.

3) 유전자 검사

O. tsutsugamushi의 56kDa 주요 외막 단백 항원에 대한 특이적 시발체를 이용하여 환자의 백혈구 연층이나 가피의 PCR검사를 시행한다. 이는 신속하고 정확한 진단에 도움이 될 수 있는 특이적 진단법이다. 혈액 PCR 결과는 항생제 투여 후 11일까지 양성반응을 보일 수 있고 PCR 양성 반응의 지속과 임상 증상의 중증 여부와는 특별한 연관성이 없다.

예방

진드기와 인체와의 접촉을 피하기 위해 풀밭에 앉지 말고 빨래등을 풀밭에 널지 말아야 하며 진드기가 접근하는 것을 방어할 수 있는 화학약품 (permethrin이나 benzylbenzoate)을 의복이나 모포에 스며들게 하거나, 노출된 피부에는 진드기 방충제를 바른다. 그리고 야외 활동 후 옷세탁과 샤워를 하는 것이 예방에 중요하다.

유행지역의 사람들에게 long-term tetracycline요법이나 주 1회의 doxycycline 200mg 투여가 감염 예방에 효과가 있다는 연구가 있었다.

공중위생적   시책

환자의 격리는 필요없고, 유행지에서는 야영지, 광산 시설, 주거지 등의 주변지역에 린덴, 딜드렌, 클로르단 등을 뿌려 진드기를 제거한다.

환자가 발생한 지역에서는 발열환자가 있는지 주의를 기울이고, 물린 곳이 있는지를 찾아 조기진단과 치료를 행한다.

치료

Chloramphenicol을 250-500mg을 경구 또는 정맥으로 6시간마다 투여하거나 doxycycline 100mg을 경구 또는 정맥으로 하루 2회 투여한다. 임산부나 doxycycline을 포함한 tetracycline 계열에 내성이 있는 O.tsutsugamushi 균주에 대해서는 azithromycin을 투여한다. 경미한 쯔쯔가무시병 환자를 대상으로 doxycycline과 azithromycin의 효과를 비교한 연구에서 두 항생제의 효과가 차이없이 우수하였다.

보통 적절한 시기에 항생제 투여를 하면 보통 48시간 이내에 해열이 된다. 적절한 항생제 투여 후에도 고열이 지속된다면 말라리아나 뎅기열등의 다른 원인을 고려해 보아야 한다. 열이 내린 후에도 투여해야 하며 정확한 투여기간은 아직 명확히 정리되지 않았다.

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