착하게 살자

예방
1. TAC 및 MMF 사용 환자에서 정기적인 urine cytology 가 필요하다.
a. 이식 첫 1~2년은 매 3개월마다.
b. 이식 5년 까지는 6~12개월 마다.
2. Decoy cell 이 관찰되면, DNA PCR 을 시행한다.
3. PCR에서 양성으로 관찰되면 조직 침습 여부을 확인하기 위해 신생검을 시행한다.
4. PCR에서 양성이나 조직 침습이 없는 경우는 우선 면역억제제을 줄여본다.
a. 신생검에서 국소적인 침습여부을 모두 확인 할 수는 없기 때문이다.
b. 104 이상 상승되어 있다면 신생검 여부와 관계 없이 면억억제을 줄인다.
5. BKVAN 으로 인한 이식신 소실이 재이식 금기는 아니다.
a. 단, 감염병소의 제거을 위해 기능이 소실된 이식신은 제거한다.
b. 재이식시 Viremia, Viuria 는 관찰되지 않아야 한다. (PCR 법으로 확인)

진단
1. BKVAN 의 표준 진단법은 신장 조직검사이다.
2. BKVAN 의 screening 에 가장 손쉬운 방법은 urine decoy cell 을 확인하는 것이다.
a. 이는 음성 예측도가 매우 높으나 (100%)
b. 다른 바이러스 감염에서도 유사소견이 관찰되므로 양성 예측도는 29% 정도로 알려져 있다.
3. 혈청 PCR 방법은 Screening 의 정확도가 매우 높아 유용하다.
a. 그러나 조직 침범을 확인하기 위해서는 조직검사가 필요하다.
4. urine PCR 방법은 Viuria 의 조기진단에 유용하나, 무증상의 virus shedding 에도 양성을 보이므로 임상적인 해석이 필요하다.
a. viuria 는 Viremia 보다 4주 이상 먼저, BKVAN 보다는 평균 12주 먼저 발견되므로 viuria 가 관찰되는 경우 4주 이후 재확인이 필요하다.
5. 신생검
a. 신기능 감소 and < Decoy cell 3개월 연속 관찰 or 혈청 PCR 양성> 을 보이는 경우 조직검사의 대상이며,
b. 급성 거부반응, 약제 신독성, CMV infection 이 감별 대상이다.

치료
1. MMF 는 중단 하여 2제 요법으로 변경한다.
2. CNI는 가능한 낮은 수준으로 유지한다.
a. TAC <6 gn/mL
b. CyA 100 ~ 150 ng/mL
3. Sirolimus 로 변경 해볼 수 있다.
a. T0 < 6ng/mL  이하로 유지한다.
b. 변경시 신기능 / CNI 농도을 최소 1주일 단위로 추적 관찰한다.
c. 변경 도중 1/4에서 급성거부반응이 관찰되며, 이는 스테로이드에 잘 반응한다.
4. 스테로이는 3개월 이내에 5mg/day 로 감량한다.
5. 약물변경이후에도 호전이 없는 경우 항바이러스 치료을 고려할 수 있다.
a. Gatifloxacin, Ciprofloxacin 등이 in vitro에서 바이러스 억제가 보고 되었다.
b. Cidofovir 는 신독성이 강하여 사용에 주의을 요하며, 저용량 0.25 ~ 1.0 mg/kg/2주 해볼수 있다.
6. Lefunomide
a. 면역억제 및 항바이러스 효과을 기대해볼수 있다.
b. 대사산물의 혈중농도 모니터링이 필요하다. (teriflunomide - A77 1726)
c. 최근 저용량 및 고용량에서 효과에 유의한 차이는 없다는 보고가 있다.
d. 가장 심각한 부작용은 용혈이다.
7. IVIG
a. 급성 거부반응이 동반되어 있는 경우 사용해 볼수 있다.

추적관찰
1. 매 2~4 주 마다 혈청 크레아티닌, 소변 decoy cell, 혈청 DNA 을 확인한다.
2. 음전되면 완치되었다가 판단할 수 있다.
3. 8주 후에도 반응이 없는 경우 신생검을 다시 시행한다.
a. 면역억제가 감량에 따른 거부반응 여부의 판단이 필요하다.

BK_virus_Nephropathy.hwp

1. High turnover, High PTH
사구체 여과율의 감소 -> 인산염의 저류 -> 혈중 인산염 증가 -> ionized Ca의 감소, calcitriol(활성화 vit. D) 감소 -> 이에 따른 위장관에서의 Ca 흡수 저하 -> PTH 증가 -> bone에서 Ca을 가져옴 -> bone에서 빠져나간 Ca의 부분에 fibrosis 등이 일어나면서 채움 -> osteitis fibrosa cystica

2. Low turnover, low or normal PTH
위에서 설명한 것과 같이 사구체 여과율 감소에 따른 혈중 인산염 증가에 의해서 vit. D의 활성화에 장애가 생기게 됨 -> 위장관계에서 Ca의 흡수 저하 일어남 -> 이와 함께 알루미늄의 과도한 축적, 대사성 산증과 함께 작용해 -> osteomalacia, adynamic bone disease 발생

3. 치료
dietary P 제한이 가장 중요
target 농도는 P - 4.5, Ca - 10 정도
phosphorus binder의 이용
calcitriol 제제 : PTH의 분비 억제, Ca의 증가로 간접적인 PTH 분비 억제
calcitriol 유사체도 있음 : calcitriol은 hypercalcemia와 hyperphosphatemia 유발할 수 있지만 이 유사체는 PTH 분비만 억제하고 hypercalcemia는 유발하지 않음

서  론
확산(diffusion)에 의해 용질의 이동이 우수한 혈액투석(Hemodialysis)은 저분자 요독물질의 제거가 우수한 반면 분자량이 500달톤 이상의 중분자 물질의 제거를 잘 하지 못한다. 1975년 Henderson 등은 투과성이 높은 투석막을 사용하고 많은 양의 대류(convection)에 의해 분자량이 큰 용질들을 많이 제거할 수 있는 방법을 제시하였는데 이 방법이 혈액여과법(Hemofiltration)이다. 그러나 혈액여과법은 많은 양의 수액을 주입하면서 혈액여과의 양을 많게 하여 분자량이 큰 용질들을 제거할 수 있는 장점이 있지만 요소 등 분자량이 작은 물질들의 제거는 확산을 주로 이용하는 혈액투석방법에 비해 부족하다는 단점이 있다 따라서 주로 확산에 의해 용질을 제거하는 혈액투석과 대류에 의해 용질을 제거하는 혈액여과법의 장점을 모두 이용한 방법으로 개발된 것이 혈액투석여과법(Hemodiafiltration, HDF)이다.

대류와 확산에 의해 용질제거가 일어나는 혈액투석여과치료는 중분자 물질은 물론 저분자 물질의 제거에도 효과적임이 알려져 있다. 이러한 대류에 의한 용질의 제거를 증가시키기 위해서는 첫째 생체적합성과 투과성이 우수한 막을 사용해야 한다. 둘째 한외여과(ultrafiltration)량을 증가시키는 것이 중요하다.

초기에 많은 양의 값비싼 보충액의 대량투여에 따른 의료비증가로 인해 HDF치료가 보편화되지 못하였으나 최근 혈액투석시 사용되는 정수 처리된 투석액을 세균학적으로 초정제(ultrapure)하여 이를 on-line으로 혈액 내로 직접 주입하는 소위 on-line HDF가 개발됨에 따라 HDF의 치료의 보편화가 가능하게 되었다.

# HDF의 임상적 효과
현재까지의 여러 연구에 의하면 다음과 같은 임상적 효과가 있다.
▪ 투석 중 혈액투석보다는 저혈압의 발생이 감소한다.
▪ 보충액의 양이 많을수록, 투석 시간이 길수록, 한외여과량이 많을수록 β2-Microglobulin을 포함한 중/고분자량 용질제거에 효과적이다.
▪ 적혈구 생성억제물질의 제거를 통해 적혈구 생성인자의 저항성을 감소시키고 철성분의 이용을 개선시켜 낮은 저장철과 낮은 Transferrin 포화도에도 불구하고 높은 적혈구용적률을 유지하고 적혈구생성인자사용량을 감소시킨다.
▪ 식욕을 억제하는 Leptin을 포함한 여러 독소들을 효과적으로 제거함으로써 식욕을 회복시켜 알부민, 전알부민 등의 영양지표를 개선시킨다.
▪ 대류에 의한 인 제거가 확산에 비해 우월하여 혈청 인 청소율이 높다.
▪ 염증지표를 감소시키며 산화환원계의 불균형을 개선시킨다.

# On-line HDF의 종류
1) On-line HDF
: 온라인 혈액투석여과법을 시행함에 있어서 초정제(ultrapure)를 얻기 위해서는 혈액투석에 사용되는 투석액을 다시 미세필터를 통과시켜 환자의 혈액 내로 바로 주입할 수 있는 멸균된 보충액을 생산하는 것이 매우 중요하며 중탄산염용액은 세균의 중요한 배지가 되므로 반드시 파우더로 된 중탄산염을 사용해야 하며 투석액 뿐만아니라 투석액을 배송하는 배관도 철저히 소독하는 등 부가적인 조치가 필요하다.
: 보충액을 여과막 전 후로 주입하는 방식에 따라 나뉜다.
① Pre-dilution mode
② Post-dilution mode

2) Paired Hemodiafiltration(PHF)
: 온 라인 혈액투석여과법에서 사용되는 대량의 초정제 보충액이 혈액 내로 주입되므로 보충액량에 따라 대류에 의한 용질의 제거율이 극대화 되므로 보충액량이 점점 증가되는 추세이나 안전성이 실시간 확인이 되지 않아 그것을 대체하기 위한 방법이다.
: 투과성이 다른 두 개의 투석여과막을 이용하여 초 정제된 보충액을 첫 번째 여과막으로 주입하고 주입펌프를 역회전시켜 역여과함으로써 여과막의 안정성을 실시간으로 확인할 수 있는 방법이다.

3) Hemodiafiltration online with endogenous reinfusion(HFR)
환자자신의 한외여과액을 재생하여 보충액으로 재사용함으로써 불순한 이물질 주입에 따른 미세염증을 예방할 수 있고 안전성의 문제도 야기하지 않는다. 뿐만 아니라 한외여과액내에 존재하는 중탄산염, 칼슘, 포도당, 아미노산과 같은 유익한 물질을 환자에게 환원시키는 장점도 있다. 이 치료법은 환자의 혈액을 투과성이 뛰어난 첫 번째 필터를 통과시켜 한외여과액을 얻고 활성탄(charcol)과 resin으로 구성된 카트리지를 통과시켜 흡착시킨 후 이것을 두 번째 필터를 통과할 때 투석액에 의한 확산에 의해 저분자 물질을 제거하는 치료법이다.
한외여과액이 활성탄을 통과할 때에 크레아티닌, 요산은 99-100%제거되지만 요소, 칼륨, 인산, 칼슘, 나트륨, 중탄산염은 하나도 제거되지 않는 반면, resin을 통과할 때는 분자량이 큰 각종 염증매개성 사이토카인, β2- Microglobulin 등이 90-100% 제거된다. 혈류속도는 높을수록 초여과율이 증가하며 혈류량의 30%가 초여과로 제거되는데 초여과율은 가능한 최대로 하여야 보충액의 양이 증가하게 된다. 초여과율에서 체중감소율을 제거하는 것이 보충액의 주입율이 되기 때문이다.
보충액의 주입은 전후가 가능하며 보통 투석액 속도는 혈류량의 두 배정도가 적당하다.
혈액투석여과막은 High-Flux 여과막중 kuf 가 80ml/h/mmhg/m2이어야 한다.

결  론
HDF의 임상적 효과로는 투석아밀로이드증의 감소와 예방적 효과가 있고 잔유신기능보존효과와 MIA Syndrom(Malnutrition-Inflammation- Atherosclerosis)를 예방해주고 빈혈에 개선효과가 있다. 그리고 인산염 제거의 유효성 등이 있다.
HDF의 효율성은 투석막의 표면적, 혈류량, 한외여과량, 투석액의 유속 등에 영향을 받는다.
요소와 같은 저분자물질은 주로 확산에 의해 제거되므로 혈류량이 증가할수록 청소율이 증가하지만 β2-Microglobulin과 같은 중분자물질은 주로 대류에 의해 제거되므로 한외여과량에 따라 청소율이 결정된다. 따라서 대류에 의한 중분자요독물질의 제거를 증가시키기 위해서는 한외여과량의 증가가 필수적이므로 최근 다량의 보충액을 혈액 내로 주입하고 있으나 투석액, 투석액의 역 여과 현상으로 인해 투석액 내의 세균의 내독소가 환자의 혈액 내로 유입될 경우 이것이 사이토카인 활성화를 유도하고 이로 인해 만성염증을 일으키며 오염된 투석액으로 장기간 혈액투석치료는 받는 환자에서는 β2-Microglobulin 아밀로이드증, 악액질, 섬유화 및 심혈관계 합병증이 초래됨은 잘 알려져 있다.
HFR은 이러한 보충액에 대한 안전성에 대해 환자자신의 한외여과량에서 보충액을 생산하여 주입되므로 안전성문제를 해결하고 HDF에서 필수 아미노산 등이 상실되는 문제가 있는 반면 HFR은 몸에 이로운 물질들이 환원되는 장점과 HDF가 갖고 있는 여러 임상적 효과는 유사함에도 불구하고 높은 혈류속도가 필요하며 보충액의 무균상태를 유지하기 위한 정수장비나 필터구입에 대한 비용이 추가되며 세심한 환자관찰이 요구된다.
우리나라에서 의료보험의 혜택이 없고 마지막으로 HD보다 사용경험이 적어 전체 사망율, 심혈관계합병증과 같은 지표나 장기적인 결과가 부족하므로 앞으로 보다 많은 연구가 필요하다.

by 분당 서울대학교 인공신장실 수간호사

Secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disesae.ppt

- Variety of granular texture from fine to coarse granules in hyaline matrix
- Normal Value : 0~2/LPF
- Significance : Renal disease, heavy proteinuria, NS
- Can be found in health individuals after prolonged exercise

# URR이란 ?

요소 감소율이라 표현되는 URR은 투석이 신체에서 생산해내는 요소를 얼마나 효율적으로 감소 시켰는가 하는 것을 나타내는 감소되는 요소의 비율이다.
예) 투석전 요소수치가 50mg/dl, 투석후 요소수치가 15mg/dl이라면 URR은 다음과 같다

(시작전 요소수치 - 투석후 요소수치) ÷ 시작전 요소수치 x 100
= (50-15) ÷ 50 x 100 = 70 %

적절한 투석 치료가 무엇인가를 알려주는 정확한 기준치는 없지만 일반적으로 URR이 60%이상인 경우 환자들은 입원 치료를 적게 받으며 생존율도 높은 것으로 알려져다.

이러한 이유로 일부 의사들 모임에서는 최소 URR을 65%이상을 유지하는 것을 국가 표준으로 하자는 의견을 내기도 하였다.
통상적으로 URR은 1개월에 한번씩 검사하는 URR은 투석할 때마다 상당한 차이를 보이기도 하기 때문에 한번의 검사가 낮다는 것은 큰 의미를 부여하지 않아도 되지만 평균적인 URR은 65%를 넘어야한다.


# Kt/V 란 무엇인가 ?

투석 적절도를 측정하는 또 다른 방법으로는 Kt/V가 있다.
이 방법에서 K는 다일라이저의 청소율을 말하며 ml/min으로 표현된다. 소문자 t는 시간을 나타내는데 청소율에 시간을 곱한 것이다.

Kt/V가 1 – 청소된 혈액량이 총 체내수분과 같다는 의미로, 청소된 양을 표시함.

이것은 한번의 투석으로 제거되는 BUN을 용적으로 계산한 것으로 다일라이저의 청소율이 300ml/min, 투석시간이 180분(3시간)인 경우 Kt는 300 ml/min x 180 min으로 54,000 ml 즉 54 리터가 된다.
 
아랫부분의 V 는 환자의 체수분양이다. 대개 신체의 60%가 수분인 점을 고려할 때 70kg의 체중을 가진 환자의 V는 대략 42리터가 된다.

따라서 다일라이저를 통과한 용액의 양과 환자가 가지고 있는 수분의 양을 비교하면 Kt/V는 54/42 혹은 1.3이 된다.

사실 Kt/V는 수학적으로 URR과 밀접한 상관 관계가 있으며 두 가지 점만 제외하고는 같은 검사 결과로부터 산출된다.
 
Kt/V는 두 가지를 고려하는데
첫째)투석중 신체로부터 생산되는 BUN
둘째) 과다한 수분을 제거하는 동안 제거되는 여분의 BUN이 그것이다.

따라서 Kt/V는 과다한 수분을 제거하는 동안에 제거된 BUN의 양까지도 측정하기 때문에 Kt/V는 URR에 비하여 투석 중 BUN의 제거량을 측정하는 좀 데 정확한 방법이다.
 
예를 들어서 URR과 투석후 체중이 똑같은 환자의 경우 1kg을 제거한 환자와 3kg을 제거한 환자의 경우 3kg을 제거한 환자의 경우 좀더 높은 Kt/V를 나타내지만 URR은 같다.

수분 섭취를 많이 하면 심혈 관계에 나쁜 영향을 미치기 때문에 이 결과를 투석간 수분의 섭취를 많이 하라고 권하는 것으로 이해하면 곤란하다.
하지만 투석 중 수분을 많이 제거한 환자는 같은 URR을 가진 환자와 비교할 때 Kt/V가 분명히 높다.

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Kt/V  is a number used to quantify hemodialysis and peritoneal dialysis treatment adequacy.

• K - dialyzer clearance of urea
• t - dialysis time
• V - patient's total body water

http://en.wikipedia.org/wiki/Kt/V